肾淀粉样变性病

六版书精读,2007-5,淀粉样变性病,2007-09 张爱华,一、 概 述,淀粉样变性病：Amyloidosis淀粉样物质沉积在全身各组织器官所致的一种全身性疾病沉积在肾脏导致的肾病变肾淀粉样变性病,淀粉样物质,实质蛋白质20余种这里主要讲三种：,AL蛋白,AA蛋白,A2-M,来源化学组成生化性质主要累及器官,二、,免疫球蛋白轻链或其碎片，或兼而有之；链 ；可随尿排出，即本周氏蛋白；见于50%以上的原发性淀粉样变75%的MM主要沉积在心脏、舌、消化道、皮肤、神经系统,前体为SAA；炎症状态时，肝脏合成SAA增加；见于继发性淀粉样变性病、家族性地中海热；主要沉积在肾脏，其次是肝脏和脾脏,见于长程透析患者；体内2-微球蛋白蓄积；主要沉积在尺神经、腕关节周围的肌腱，引起腕管综合征；少沉积于肝脏、心脏、肾脏,共同的染色特点,无定形、玻璃样透明的物质HE：淡粉色刚果红：砖红色偏光显微镜：苹果绿折光现象电镜：紧密排列的无分支的僵直的纤维X线衍射：纤维状并具有片层结构,三、分型,淀粉样蛋白生化特点,四、临床表现, 肾脏受累的表现：四期,多见于30-60岁男性。85%以上的AL型在50岁以上发病。男:女5:2。有认为淀粉样变是老年NS的首位病因，占到15%。第一期：临床前期 无症状、体征，甚至化验也无异常； 只有肾活检可见到淀粉样物质的沉积； 可持续5-6年。第二期：蛋白尿阶段 是肾淀粉样变性病最早的临床表现；,蛋白尿程度不等，但以较大量的蛋白尿为多见； 可有血尿； 血压：可以增高； 合并自主神经和肾上腺的病变而出现体位 性低血压第三期：肾病综合征阶段 肾淀粉样变性病不一定都表现为NS，占到1/3强； 特点： 一旦进入NS，病情进展快，1-3年进展 为终末期，3年存活率10%； 因肝脏也易受累，低蛋白血症可能突出,继发于感染者，球蛋白增高明显；肾静脉血栓比较常见，3/4的肾淀粉样变性病会合并肾 静脉血栓：隐匿起病难治性NS 急性起病肾脏突然增大、腰痛、血尿 加重、蛋白尿加重第四期：尿毒症阶段 除小球受损的表现，小管损伤的表现较为突出： 多尿，甚至尿崩； 糖尿 RTA 低钾血症, 肾外受累的表现,不同类型的淀粉样变性病,易侵器官,表现,病变广泛；病情进展缓慢；最易累及心脏：心衰和心律失常是其主要死因；其次消化系统：舌、胃、肠道；神经：周围神经炎：感觉异常、肌张力低下、腱 反射低下；自主神经：体位性低血压、胃肠道功能紊乱、膀胱功能失调、阳痿；中枢神经：老年人可引起痴呆,腕管综合征；骨骼肌：肌无力；关节：多关节肿、痛；骨：囊性变骨髓：代偿性红细胞增多,淀粉样变的表现常为原发病所掩盖；肾脏是第一位受累的器官；其次肝脏、脾脏 肝脏增大、肝区疼痛、肝功能障碍、门 脉高压肾上腺； 因肾上腺静脉血栓形成，可导致肾上腺坏死,MM的表现特点：血管壁受累侵犯：脑、心、主动脉、胰腺、精囊、骨关节,应用普通透析器的患者；体内2-微球蛋白的多聚体:A 2-微球蛋白蓄积主要侵犯骨关节，骨外侵犯少见；骨侵犯的表现： 腕管综合征 淀粉样关节炎：肩、髋、膝、腕 病理性骨折,五、诊断,不典型；要综合分析,老年不明原因的NS要考虑；存在慢性感染、RA、溃结、MM出现 蛋白尿要考虑；长程透析出现骨关节症状,到目前为止仍然是诊断淀粉样变性病最可靠的手段；染色特点如前述：预先5高锰酸钾氧化刚果红染色有助于鉴别AL蛋白和AA蛋白；淀粉样物质可以沉积于血管壁，活检有一定危险，这里有一个排序： 腹壁脂肪抽吸，阳性率90%； 牙龈、舌、口腔粘膜、皮肤、肌腱：标本易 得，阳性率高，为90%； 直肠粘膜活检：深；安全可靠；阳性率84%； 肾脏出血风险肝脏。,大体增大、色苍白；注意肾静脉血栓；光镜： 着色特点如前述； 初系膜区；后来GBM免疫荧光： 免疫球蛋白、补体在系膜区的团块状沉积电镜： 直径8-10nm的无分支的、僵硬的淀粉样纤维杂乱排列 早期光镜和免疫荧光不典型时，电镜诊断意义很大。,肾脏病理,注射刚果红看肾的吸收率少用,有助于鉴别蛋白种类；有一定的指导治疗价值,肾脏影像学血、尿中可见单珠峰球蛋白，介于2和之间 轻链测定SAA测定血2M测定 代偿性红细胞增多纤维蛋白原减少、纤溶亢进、凝血因子缺乏,六、治疗,无论原发/继发均无特效治疗,继发：治疗原发病 慎用糖皮质激素原发：强的松疗效欠佳； 强的松马法兰：争议家族性地中海热：秋水仙