丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展

丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展,内蒙古林业总医院肾内科主任医师 张宝霞,讲述内容,一、概述二、流行病学三、发病机制四、病理和临床表现五、诊断六、治疗,一、概 述,丙型肝炎病毒（HCV）属于黄病毒科，小分子单链RNA病毒。与HBV相比，二者相同之处是都引起慢性肝炎、肝硬化及肝细胞癌。不同之处是HCV引起肝外症状（如血清学阴性脊柱炎、冷球蛋白血症、角膜溃疡、肾小球肾炎等）。,一、概 述,1993年，Johnson等首次报道了8例HCV感染患者并发膜增殖性肾炎（MPGN），并认为MPGN与HCV感染密切相关。进一步研究发现，混合性冷球蛋白血症与HCV感染尤为密切，常导致肾脏损害，称之为HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎。,二、流行病学,1.丙型肝炎呈全球性流行，是欧美和日本等国终末期肝病的最主要原因。全球HCV感染率为3%。我国抗HCV阳性率为3.2%。感染者约3800万，占全世界感染者的1/4。HCV感染相关性肾炎的发生率：存在地域差异。日本MPGN患者中HCV感染的发生率高达60%，美国为10%-20%。我国大部分地区主要流行的HCV为基因型1b和2 a。,三、发 病机制,尚未明确。目前研究最多的是冷球蛋白介导的发病机制。以下主要介绍HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制。关于冷球蛋白：存在于血液中的一种免疫球蛋白，在低温下（4）发生凝聚沉淀而温度回升至37 时溶解。,三、 HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制,（一）冷球蛋白血症的分型： 根据免疫球蛋白的种类不同分三型。型仅含单克隆免疫球蛋白，（如MM）型多克隆IgG+单克隆的针对IgG的IgM型类风湿因子型-多克隆IgG+多克隆的针对IgG的IgM型类风湿因子、型属于混合性冷求蛋白血症。冷球蛋白血症性肾小球肾炎多发生在型冷球蛋白血症,三、HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制,（二）发病机制 HCV感染 -通过复杂、多骤机制 冷球蛋白血症 冷球蛋白形成免疫复合物（HCV抗原+抗HCV IgG +单克隆或多克隆 IgM） 沉积在内皮下和系膜区 肾小球损害,四、病理和临床表现,下面主要介绍HCV相关性MPGN 的病理及临床表现病理上多表现为型MPGN，其次是MN、IgA肾病等7种病理改变。,（一）HCV相关性MPGN 的病理,光镜下：基底膜增厚，明显的双轨征； 内皮细胞及系膜细胞增生； 毛细血管和（或）小动脉袢纤维素 样坏死； 晚期表现肾小球硬化呈分叶状 间质纤维化 小动脉硬化,（一）HCV相关性MPGN 的病理,免疫荧光： 颗粒状的IgG、IgM、补体（C3为主）沿毛细血管袢和（或）系膜区沉积。电镜下： 内皮下为主的不定型纤维样、微管样或晶格样物质的沉积。,（二）HCV相关性MPGN 的临床表现,1.多隐匿起病2.血尿、蛋白尿同时出现 血尿常持续性镜下血尿，蛋白尿多为非选择性。3.实验室检查；血清类风湿因子（+） 血清补体C3 循环冷球蛋白（+） 血清转氨酶,五 诊 断,目前国内外尚无关于HCV相关性肾小球肾炎的诊断标准。诊断应从以下方面考虑：（一）血清学诊断（二）肾小球肾炎的诊断（三）肾组织中有HCV感染的证据,五 诊 断,（一）血清学诊断抗-HCV（+）HCV RNA（+）冷球蛋白（+）类风湿因子（+）补体、血沉,五 诊 断,（二）.肾小球肾炎的诊断：主要依据肾活检。排除其它疾病继发的冷球蛋白血症性肾炎，可诊断本病。（三）.肾组织切片中有HCV感染的证据： 检测到HCV-RNA； HCV抗原的检测HCV核心抗原是由紧靠5非编码区下游的基因编码而成，它的存在表明 病毒复制。,六 治 疗,因为HCV感染的肝外症状是由B细胞对毒素的反应引起的，因此治疗措施主要是抑制病毒复制及免疫反应，附以对症治疗。从三个方面治疗：（一）抗病毒治疗（二）抑制免疫治疗（三）对症,六 治 疗,（一）.抗病毒治疗：直接抑制病毒复制目前主张：干扰素+病毒唑1.普通干扰素20世纪90年代开始用。 Johnson等报道了14例HCV肾炎患者，用-干扰素治疗6-12个月蛋白尿明显缓解，但停药后几乎全部复发。2.长效干扰素近年来应用较多的。 不推荐应用于肾功能严重损伤者。3.病毒唑口服耐受性好。 在Ccr50ml/min时,应用受到限制.(该药主要经肾排泄,肾衰时病毒唑的蓄积会诱发溶血性贫血。,六 治 疗,（二）抑制免疫治疗1 血浆置换：适应症肾功能进展快速，血清冷球蛋白持续阳性，症状明显者。 作用有效清除循环免疫复合物，减少在肾脏的沉积。 2 免疫抑制剂：抑制免疫复合物的形成。 用法大剂量甲强冲击后，继续大剂量激素口服3-6个月。,小 结, HCV感染相关性肾小球肾炎的发病率不断增加。 HCV主要引起混合型冷球蛋白血症，产生了针 对 HCV-IgG的单克隆或多克隆抗体。 并发肾小球肾炎