感染休克诊治现状和进展--6月17日

儿童感染性休克诊治现状和进展,首都医科大学附属北京儿童医院钱素云,什么是休克？,各种致病因素导致组织器官灌注不良，使氧供应不能满足机体代谢需要的一组综合征,休克的分类,低血容量性休克（hypovolemic shock）分布异常性休克（distributive shock）心源性休克（cardiogenic shock）梗阻性休克（obstructive shock）,低血容量性休克（hypovolemic shock）,是儿童最常见的休克病因为低血容量出血胃肠炎多尿液体转移至第三间隙,病例一,男，1.5岁睾丸肿瘤术后2小时烦躁不安面色苍白，心率180次/分；术后6小时血HB6g/dl，Bp:80/30mmHg;考虑术后腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，CPR后心跳恢复，但脑死亡。诊断：失血致低血容量性休克,分布异常性休克（distributive shock）,因外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官内的分布异常。包括：感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 儿童以感染性休克最常见。,心源性休克（cardiogenic shock）,由于心脏泵功能衰竭，使心输出量和组织灌注不足如暴发性心肌炎，严重心律失常等,病例二,女，6M，因低热、纳差2天，呼吸困难半天入PICU呼吸困难、面灰、心率220次/分，四肢凉，CRT：4，肝肋下3cm胸片：心影饱满，两肺内带蝶形片影EKG:室上速诊断：心源性休克,感染性休克（infectious shock）,又称“败血性休克”、“脓毒性休克”（septic shock）是机体对病原体或/和代谢产物的炎症反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征,感染与休克的关系,感染,休克,SIRS,Sepsis,Severe sepsis,MODS,全身炎症反应综合征（SIRS） （systematic inflammatory response syndrome）,局部释放的细菌毒素和结构成分可使机体防御系统活化，释放多种内源性介质，产生全身炎症反应综合征内源性介质产生适量，有调节免疫、解毒及杀灭细菌作用若产生过度，将引起一系列损伤效应,全身炎症反应（SIRS）-诊断标准,具有以下两项或两项以上者 体温38或90次/分，儿童90-100次/分，婴儿120次/分，新生儿140次/分 呼吸性碱中毒（自主呼吸时PaCO220次/分，儿童40次/分；婴儿50-60次/分 白细胞计数12109/L，或10,Sepsis(脓毒症或败血症）,感染+SIRS,Severe Sepsis(严重脓毒症或严重全身性感染）,Sepsis+脏器功能不全,感染性休克（septic shock),脓毒症+休克,感染性休克（ septic shock ）,发病率及病死率呈上升趋势美国1970年每10万人中本病死亡人数为1.71980年为4.21990年达7.9,感染性休克（ septic shock ）,是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素常存在二种或多种休克发生机制国外报道病死率18-60%我院PICU为42.2%,感染性休克的趋势变化,原发急性细菌性传染病所致者发生率下降慢性病或肿瘤继发感染后休克增加耐药致病微生物所致者发生率增加,病 因,细菌、病毒、真菌及其它注意：不同于既往细菌在循环血液中生长繁殖的“败血症”概念,发 病 机 制,微循环障碍学说神经内分泌和体液因子学说免疫炎症反应学说,微循环障碍学说,微循环：指500m以下微动脉与微静脉间的血液循环是脏器组织中细胞间物质交换的场所直接通路迂回通路分流短路,直接通路,由微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉经常处于开放状态安静状态下，大部分血液经此通路回心,迂回通路,由微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉安静时仅有20左右的真毛细血管根据需要轮流开放，物质交换主要在此处进行。,短路分流,由微动脉、通过动静脉吻合支到微静脉,短路分流,一般处于关闭状态休克时大量开放，使血液经短路回流心脏因其管壁厚，血流迅速、无物质交换作用，能加重组织缺氧,微循环障碍,根据血流动力学及微循环障碍程度，典型感染性休克分为三个时期： 休克早期（微血管痉挛期）休克期（微血管扩张期） 休克晚期（微血管麻痹期）,休克早期（微血管痉挛期）,细菌毒素,交感肾上腺髓质系统,内源性儿茶酚胺,血管紧张素,微动脉、毛细血管前括约肌及肌性微静脉的痉挛性收缩,真毛细血管关闭，短路分流,微循环灌注减少,组织缺血缺氧,真毛细血管流体静水压降低,组织间液内流,血液重新分布：皮肤及内脏灌注量显著减少，保证心、脑等“优先”器官血液灌注,肾小动脉痉挛肾素血管紧张素醛固酮系统活性增强,水、钠潴留,恢复血容量,休克早期-特点,回心血量不减少血压基本正常脉压变小，循环呈高动力,休克期（微血管扩张期）,休克进展,组织缺血缺氧 、血流障碍,酸性代谢产物聚积,组胺和激肽等物质增多,平滑肌对缩血管物质的反应,微动脉、毛细血管前括约肌扩张,毛细血管床扩大，灌注量增多,微静脉收缩,多灌少流微循环淤血,毛细血管静水压和通透性增高，血浆外渗,循环血量减少，回心血量不足,休克期-特点,血压下降循环低动力失代偿,休克晚期（微血管麻痹期）,休克,组织严重缺氧、酸中毒,血管内皮受损,通透性增加,血液粘稠,纤维蛋白原升高红细胞、血小板凝集,微血管内微血栓,DIC,粘膜下胶原纤维暴露,因子激活,启动内源性凝血系统,儿茶酚胺类,微循环全部平滑肌完全丧失反应性,微血管麻痹行性扩张,血液淤滞流速缓慢甚停滞不流,低灌低流、出血,代谢障碍-特点,高氧需求量低氧摄取率高乳酸血症,代谢障碍,高代谢状态 高血糖 负氮平衡 蛋白质从骨骼肌向内脏组织转移 乳酸堆积 胰岛素抵抗,临床表现,原发病表现全身炎症反应的表现休克的特殊征象,休克分期,代偿性休克（血压正常）失代偿性休克（血压降低）,临床表现-早期或代偿性休克,心动过速轻度呼吸急促CRT轻度延长（23秒）意识多清醒，呈轻度激惹状血压可正常，脉压减小是机体代偿性增加心输出量及保障重要脏器（心、脑、肾）血液灌注的结果,休克早期诊断的线索,用原发病不易解释的心率增快过度通气和呼吸性硷中毒容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断的标准,认识呼吸衰竭和休克,休克时的主要体征-失代偿期,中央动脉搏动减弱CRT延长意识改变尿量减少低血压,中央和远端血管搏动的触摸,认识呼吸衰竭和休克,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,认识呼吸衰竭和休克,伴有意识障碍的休克患儿,认识呼吸衰竭和休克,意识水平的分级,A-Awake清醒V-Responsive to voice对声音刺激有反应P-Responsive to pain对疼痛刺激有反应U- Unresponsive对刺激无反应,肾脏灌注,尿量（正常12ml/Kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注,认识呼吸衰竭和休克,晚期或失代偿性休克,脏器低灌注，多伴有明显低血压。心肺：心动过速及呼吸困难更明显周围循环：脉细速或不能触及，肢端发凉、皮肤发灰、发花或紫绀，CRT明显延长（3秒）肾脏：尿少和无尿胃肠：肠鸣音减弱、腹肠腔内液体积聚脑灌注：意识模糊、躁动、幻觉、昏睡、昏迷可伴发热或体温不升,诊 断,必要条件：脓毒症与休克同时存在认识早期休克表现，争取时间尽早积极治疗，极为重要。,诊断标准,2005年制订了国际儿科脓毒症休克标准2006年制订了国内儿科脓毒症休克标准更强调早期诊断,鉴 别 诊 断-低血容量性休克,脱水征胸片心影常缩小，一般无肺水肿合并感染时不易与感染性休克鉴别中心静脉压常5-8mmHg容量复苏效果良好,鉴 别 诊 断-心源性休克,常有心脏病史多无脱水体征胸片心影增大，常有肺水肿中心静脉压多12-18mmHgEKG多有改变,鉴 别 诊 断-过敏性休克,多有明确过敏史发病迅速常见荨麻疹、红斑或血管神经性水肿,治 疗,原则：早期、积极、持续目的去除病原菌稳定机体血流动力学和保证组织氧合脏器支持,病人对治疗反应差异较大，方案应注意个体化。,基本原则,系统、动态、全面、整体和预见性生命支持时间就是生命医生的引导生存率（死亡率）代表一切,一.消除病因,合适抗生素控制感染密闭腔隙的感染需要外科引流,经验性抗生素的选择,根据年龄、免疫状态、感染途径/部位、当地常见菌群和药敏情况，以及抗生素对组织的穿透性和毒性综合考虑最终选择仍有赖血培养和药敏试验,抗感染理念-降阶梯治疗,起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击”根据临床疗效和微生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率,降阶梯治疗,美平或泰能+万古美平或泰能+万古+大扶康万古:对球菌高效，耐药少 尽可能不与氨基糖甙类药物合用 慎用利尿剂，肾功不全者减量,外科引流清创-抗感染的重要措施,局部致病菌增加1倍，需要的抗生素MIC需要量增加16倍清创：局部的坏死组织或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足,屏障完整-控制感染最重要的部分,外屏障：国家的边防-皮肤屏障、各种与体内相关的管道（深静脉导管、气管插管、胃管等）是导致外源获得性感染的基础内屏障（胃肠屏障）：内部的人民-食入减少，应激性溃疡，胃肠屏障作用减低-大量广谱抗生素使菌群失调，条件致病菌增加，致病毒素增加,二.改善微循环,扩容纠酸血管活性药,（一）扩容（液体复苏）,及时补充有效循环量,保证组织器官的有效灌注原则:一早、二快、三足量分两阶段输液:抗休克阶段 维持输液阶段,液体复苏,液体选择生理盐水等渗硷性液（PH7.2，成人 7.15)含糖液-低血糖,给药途径,外周静脉中心静脉骨髓腔,骨髓腔穿刺给药示意图,骨髓腔给药途径的使用,适应征心跳呼吸骤停休克穿刺困难时,抗 休 克 阶 段,首批快速输液20ml/kg生理盐水，10-20min内IV推注再评估：若休克仍未纠正，给予第2剂、第3剂，每次10-20ml/kg第1hr最多可达40-60ml/kg直到循环改善，血压回升至正常低限,抗 休 克 阶 段,继续输液首批输液后，再评估，视休克是否好转，决定继续输液给予适量胶体液：低右、贺思、血浆等补充异常丢失的液体并纠正电解质紊乱,血管活性药,适应症：经扩容后血压仍低，低动力型休克药物：拟交感胺类药物 特点及作用：改善微循环，解除血管痉挛，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，改善心室功能，增加心肌收缩力。作用迅速、半衰期短。必须在扩容的基础上使用，并持续滴入,急救药品柜,血 管 活 性 药-升压药,在扩容基础上，仍有休克表现或低血压时考虑使用 多巴胺和去甲肾上腺素同等重要多巴酚丁胺仅用于心功能不全者多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍,血 管 活 性 药-多巴胺,药理作用随剂量不同而异小剂量2-5g/(kg.min)-增加肾和内脏的灌注，无正性肌力作用，全身血管阻力降低中剂量5-10g/(kg.min)-正性肌力作用大剂量10-20g/(kg.min)-增加受体效应，明显缩血管，减低心肌收缩效应,血管活性药-去甲肾上腺素,0.05-0.2ug/kg.min主要兴奋a-受体有强缩血管作用升压效果好,血 管 活 性 药-多巴酚丁胺,增加心肌收缩力多用于治疗休克伴明显心功能不全时剂量多2-20g/(kg.min) ，持续静脉滴注,血 管 活 性 药-肾上腺素,0.05-0.2ug/kg.min，小剂量兴奋B-受体，有正性肌力和扩血管作用 0.5-2ug/kg.min，大剂量兴奋a-受体，有正性肌力和升压作用,液体的配制“乘 6原则”,“乘 6原则” (续),静点血管活性药物时的注意事项,在输液速度极低时药效的发挥延迟应根据临床效果随时调整输液速度持续监测心率和血压根据需要选择使用不同药物,脏器支持-呼吸支持,充分供氧极为重要早期应用机械通气可减少呼吸功，使有限的心输出量用于重要脏器呼吸末正压有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后负荷治疗肺水肿：限液，正压通气,脏器支持-呼吸支持,气管插管指征高碳酸血症持续低氧血症气道危害严重酸中毒两大缺陷：镇痛不够 对气道带来的危害认识不足,脏器支持-心脏支持,均有不同程度心功能受损优先选用多巴酚酊胺无反应，可考虑用磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农和米力农速效洋地黄如毒毛花甙K或西地兰心肌营养药，如磷酸果糖和磷脂酰肌醇,脏器支持-肾功能,一般肾前性肾衰经扩容、纠酸、改善心功能即可纠正必要时作腹膜透析和血液透析,脏器支持-营养支持,视情况经