功能性胃肠病.ppt

消化系统疾病 内科学 普通高等教育 十一五 国家级规划教材卫生部 十一五 规划教材 功能性胃肠病FunctionalGastrointestinalDisorders 定义 是一组胃肠道功能紊乱综合征 具有腹胀 腹痛 腹泻及便秘等消化系统症状 常伴有失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛等 慢性或反复发作 临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常 涉及的部位包括咽 食管 胃 胆道 oddi括约肌 小肠和 或 大肠 肛门等 因症状特征而有不同命名 第二节肠易激综合征 第一节功能性消化不良 第一节功能性消化不良FunctionalDyspepsia 定义 功能性消化不良 FD 指具有上腹部疼痛或烧灼感 餐后上腹饱胀和早饱感 伴食欲不振 嗳气 恶心或呕吐等上消化道症状 经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征 消化不良在普通人群中占19 41 病因和发病机制 一 运动障碍二 内脏高敏感性三 胃酸分泌四 Hp感染五 精神心理因素六 其他 脑力劳动 工作紧张 睡眠状况差 服用 NSAID 和饮食不当等 临床表现 一 症状 1 上胃肠道消化不良症状 餐后饱胀 早饱感 上腹部疼痛和上腹部烧灼感 伴食欲不振 嗳气 恶心或呕吐等 常以某一种或者某一组症状为主 在病程中症状也可以发生变化 以餐后饱胀 早饱感和上腹部疼痛最常见 2 神经精神症状 可有失眠 焦虑 抑郁 恐惧 头痛 注意力不集中以及疑病等 二 体征无特异体征 部分病人有中上腹压痛 三 分型可分为两个临床亚型 罗马 餐后不适综合征 postprandialdistresssyndrome PDS 上腹疼痛综合征 epigastricpainsyndrome EPS 两型可重叠 临床表现 一 诊断标准 罗马 1 功能性消化不良的诊断标准如下 1 必须包括以下1项或多项 餐后饱胀 早饱感 上腹痛 上腹烧灼感 2 无可以解释上述症状的结构性疾病的证据 包括胃镜检查 诊断前症状出现至少6个月 近3个月满足以上标准 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 2 餐后不适综合征的诊断标准如下 1 必须包括以下1项或2项 发生在进食平常食量后的餐后饱胀不适 每周发作数次 早饱感使不能完成平常食量的进食 每周发作数次 诊断症状出现至少6个月 近3个月符合以上诊断标准 2 支持诊断的条件有 上腹胀或餐后恶心 过度嗳气 可同时存在上腹疼痛综合征 诊断和鉴别诊断 3 上腹疼痛综合征的诊断标准如下 1 必须包括以下所有条件 至少中等程度以上的上腹疼痛或烧灼感 每周至少1次 疼痛为间断性 不放射或不在腹部其他区域 胸部出现 排便或排气后不缓解 不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断 诊症状出现至少6个月 近3个月符合以上诊断标准 2 支持诊断的条件有 疼痛可为灼烧样 但不向胸骨后传导 疼痛常因进餐诱发或缓解 当也可发生在空腹状态 可同时存在餐后不适综合征 诊断和鉴别诊断 二 诊断程序FD为排除性诊断 首先应判断患者有无提示器质性疾病的消化不良 报警征象 这些征象包括 消瘦 贫血 上腹部包块 频繁呕吐 呕血或黑便 年龄 40岁初发病 有肿瘤家族史等 对有报警征象者应进行彻底检查 以明确病因 对没有 报警征象 的患者 可选择基本的检查 如血常规 血沉 粪潜血试验 胃镜 上腹部B超等 或先予2 4周的经验性治疗观察疗效 对治疗无效者再安排进一步的检查 如肝肾功能 血糖 消化系统肿瘤标志物 甲状腺功能 胸部X线 腹部CT检查等 以及进行心理评估了解患者有无精神心理障碍 必要时可选择胃功能检测 胶囊内镜和小肠镜检查 选择辅助检查要在全面病史采集和体格检查的基础上 根据患者的临床特点有针对性地进行 切忌 撒大网 诊断和鉴别诊断 三 鉴别诊断需要与胃食管反流病 慢性胃炎 消化性溃疡 肝胆胰腺等器质性疾病引起的消化不良 特别是食管癌 胃癌 肝癌等恶性疾病 以及其他系统疾病引起的胃肠道功能紊乱 药物引起的消化不良相鉴别 在FD诊断过程中还需注意 不同部位的功能性疾病可以重叠存在 治疗 一 一般治疗认识病情 生活规律 注意饮食 戒除烟酒 避免服用NSAID 去除发病因素 保证睡眠 保持良好的心态 治疗 二 药物治疗1 抗酸剂氢氧化铝 铝碳酸镁等 长期服用有明显的不良反应 2 抑酸剂H2RA PPI H2RA有西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 罗扎替丁等 PPI有奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑和埃索美拉唑等 治疗 4 助消化药包括复方消化酶和益生菌制剂5 根除Hp治疗6 抗抑郁药物常用的三环类抗抑郁药有阿米替林 以及新的选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 如氟西丁 舍曲林 氟伏西丁 等 治疗 3 促动力剂多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺 胃复安 多潘立酮 吗丁林 依托必利5 羟色胺 5 HT4 受体激动剂莫沙必利 新络纳 作用是多潘立酮的10 12倍红霉素类具有胃动素样作用 治疗 三 精神心理治疗行为治疗 认知治疗及心理干预可能对本病患者有益 治疗 四 治疗策略选择个体化的治疗方案 对餐后不适综合征 可首选胃肠促动力剂或合用抑酸剂 对上腹疼痛综合征 可首选抑酸剂或合用促动力剂 早饱为突出症状时可选用改善胃容受功能的药物 如舒马曲坦 匹维溴铵等 对于明显心理学异常 腹腔感觉过敏者 选择小剂量三环抗抑郁药 进行2 4周经验性治疗 如无效 应对患者病情重新评估 调整治疗方案 第二节肠易激综合征IrritableBowelsSyndrome 定义 肠易激综合征 IBS 是一种以腹痛 腹部不适伴排便习惯和性状改变为特征的功能性肠病 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 病因和发病机制 一 胃肠道动力异常二 内脏敏感性增高三 中枢神经系统感知和脑 肠轴调节异常四 脑 肠轴调节异常五 肠道感染与炎症反应六 精神心理异常七 其他 临床表现 慢性起病 症状反复发作或慢性迁延 病程可达数年至数十年 但全身状况不受影响 精神 饮食等因素可诱发症状复发或加重 临床表现 一 症状 一 消化系统症状1 腹痛几乎都有不同程度腹痛 以下腹和左下腹多见 排气 排便后可缓解 2 腹泻每日3 5次 可达十几次 无脓血 排便不干扰睡眠 3 便秘 4 其他消化道症状腹胀 粪便通过不正常 使劲 急迫 或排便不尽感 部分患者有消化不良症状 二 神经精神症状 失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛等 临床表现 二 体征无明显体征 可有下腹部轻压痛 左下腹有时可触及痉挛的肠管 直肠指检可发现肛门痉挛 张力较高 伴有触痛 三 分型腹泻型 便秘型 混合型和不定型 实验室和其他检查 粪便检查 可见黏液 无脓血 结肠镜检查 是首选检查 可见肠内黏液较多 肠道痉挛 黏膜稍充血水肿 注气时诱发腹痛 X线钡剂灌肠 仅见肠道痉挛 结肠袋密集 运动异常等 诊断和鉴别诊断 一 诊断标准目前使用罗马 诊断标准 包括 1 反复发作的腹痛或腹部不适 最近3个月内至少有3天出现症状 伴有以下2项或2项以上 排便后症状改善 发作时伴有排便频率的改变 发作时伴有粪便性状 外观 改变 注意 诊断前症状出现至少6个月 近3个月符合以上诊断标准 腹部不适是指不舒服的感觉 而非疼痛 2 如果有以下症状 更支持IBS的诊断 排便频率异常 3次 周或 3次 日 粪便性状异常 干球粪或硬粪 或糊状粪 稀水粪 粪便排出过程异常 排便费力 排便紧迫感 排便不尽感 排黏液便 腹胀 3 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 诊断和鉴别诊断 分型使用罗马 标准分型方法 在未用止泻药或轻泻药的情况下 根据粪便性状将IBS分为4种亚型 1 IBS D IBS腹泻型 至少25 的排便为松散 糊状 粪或水样粪 且硬粪或干球粪 25 的排便 2 IBS C IBS便秘型 至少25 的排便为硬粪或干球粪 且松散 糊状 粪或水样粪 25 的排便 3 IBS M IBS混合型 至少25 的硬粪或干球粪 且至少25 的排便为松散 糊状 粪或水样粪 4 IBS U IBS不定型 粪便性状异常不符合上述IBS C D或M中的任一标准 诊断和鉴别诊断 二 诊断程序IBS为排除性诊断 首先应判断患者有无器质性疾病 经详细的病史询问和系统的体格检查 当发现报警征象 发热 体重下降 便血或黑便 贫血 腹部包块以及其他不能解释的症状和体征时 应进行相关的检查 对新近出现症状的患者或症状逐渐加重 发作症状与以往不同 年龄 40岁 有结直肠癌家族史者 建议常规行结肠镜或X线钡剂灌肠检查 对无上述情况而症状典型的IBS患者 可进行粪便常规检查 或先予治疗 根据治疗反应再进一步选择相关的实验室和器械检查 包括 血 尿常规 粪便培养 血液生化检查 肝肾功能 血糖 血沉 结肠镜或X线钡剂灌肠检查 腹部超声检查 诊断和鉴别诊断 三 鉴别诊断需要与炎症性肠病 结直肠肿瘤 肠道感染性疾病 内分泌疾病 如甲状腺功能亢进症 糖尿病等 及其他功能性肠道疾病 如功能性便秘 功能性腹泻 乳糖不耐受等相鉴别 注意IBS与其他功能性胃肠病并存 四 随诊对于发现隐匿的器质性疾病 特别是没有经过检查的患者具有重要意义 治疗 一 一般治疗健康宣教 安慰和建立良好医患关系 注意饮食 治疗 二 药物治疗1 解痉剂选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂 常用 匹维溴胺 奥替溴胺 斯巴敏 离子通道调节剂 马来酸曲美布汀 舒丽启能 抗胆碱能药如阿托品 普鲁苯辛 东莨菪碱2 止泻药轻症腹泻可用吸附剂 如双八面体蒙脱石 思密达 腹泻较重的可用洛哌丁胺 易蒙停 或复方地芬诺酯 苯乙哌啶 治疗 3 导泻药容积性泻药 欧车前制剂或甲基纤维素