医院院感科工作记录

1 院感科工作记录 2011 年度年度 2 医院感染科职责医院感染科职责 一 医院感染管理科 办公室 职责一 医院感染管理科 办公室 职责 1 负责制订本院 本科医院感染管理计划 并组织具体实 施 2 有计划 有目标的对医院环境污染情况 消毒药械使用 情况进行监测 并提出考评意见 3 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进 行检查和指导 4 调查 收集 整理 分析有关医院感染的各种监测资料 及时向全院反馈 并按要求上报 5 对医院感染及相关危险因素进行监测 分析和反馈 针 对问题提出控制措施并指导实施 6 对医院感染发生状况进行调查 统计分析 并向主管院 长报告 7 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗 废物管理等工作提供指导 8 协调医院各科室 各部门有关医院感染管理工作 并提 出业务技术指导 9 对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析 提出控制 措施并协调 组织有关部门进行处理 并及时向主管院长报告 汇报 10 负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传 教育及培训工作 并定期组织考评 11 参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作 12 向全院介绍 推广行之有效的消毒药械 监督检查全院 3 一次性使用医疗器械 器具等用品的购入 使用 处理等情况 13 对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安 全防护工作提供指导 14 督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌 培养及药敏试验 并将结果向各临床科室反馈 以供合理选用 抗生素参考 15 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 提供有 关医院感染咨询 16 完成医院主管院长交办的其他工作 二 医院感染管理科 办公室 主任职责二 医院感染管理科 办公室 主任职责 1 在主管院长及医院感染管理委员会的领导下 负责本科 的业务及行政领导工作 2 制定全院及本科医院感染控制计划 并负责贯彻落实 总结考评 3 组织贯彻实施有关医院感染政策及法规 4 制定全院及本科医院感染管理的有关制度 控制措施 实施方案并提交主管院长审定 主持日常的监督实施工作 5 定期向主管院长汇报医院感染管理及监控情况 6 掌握全院医院感染相关信息 定期分析 总结和汇总 每季度通过 医院感染管理通讯 向全院公示 7 指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措 施 负责环境卫生的细菌学监测管理 8 负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理 9 负责组织医院有关医务人员的医院感染知识 消毒 隔 离知识 抗菌药物使用规范等的培训 10 对医院感染管理工作不足提出改进意见 并协调各科 室和部门的医院感染监控工作 11 对发生重大医院感染事件 如出现或高度疑似医院感 4 染暴发流行时要立即亲临现场 及时组织流行病学调查及制定 控制措施 必要时提请启动医院感染管理应急预案 并及时向 主管院长汇报情况 12 追踪国 内外医院感染管理理论水平的进展 结合临 床实际开展教学和科研工作 三 医院感染专职人员职责三 医院感染专职人员职责 1 在科主任的领导下 做好有关医院感染管理的各项工作 2 定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况 3 负责医院感染发病的监测工作 经常深入科室了解医院 感染控制情况 督促落实监控措施 发现医院感染流行时 应 及时调查 上报并立即采取相应措施 制止感染蔓延 4 负责定期对医院环境卫生学 消毒灭菌效果进行监督 监测 及时汇总分析监测结果 发现问题制定控制措施并督导 实施 5 负责医院感染监测资料的收集 登记 统计工作 并做 好资料的整理与保管 6 每季度做好手术病人抗生素使用专项检查 每半年对各 科抗生素使用情况进行调查 统计 7 负责医疗废物分类收集 运送 处置的监督 管理工作 8 经常深入科室 宣传控制感染知识 督导检查医务人员 无菌技术操作和消毒隔离工作 督促重点管理部位工作人员认 真执行各项规章制度 落实监控措施 做好消毒隔离工作 9 掌握院内常见病原菌对抗生素的敏感动态 10 定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果 负 责医院感染管理委员会会议筹备工作 5 11 负责对医院的消毒药械 一次性使用医疗 卫生用品 的购入 储存保管 使用及用后处理进行监督检查 12 努力学习医院感染管理的专业知识 积极开展新技术 新业务 医院感染科机构成员 主 任 科 员 6 院感科年度工作计划 7 科主任 一季度医院感染管理活动记录一季度医院感染管理活动记录 时 间 地 点 主 持 人 记录人 参 会 人 签名 会议主题 会议内容 8 9 医院感染培训记录医院感染培训记录 培训日期 地 点 主 讲 人 参 加 者 培训内容 10 1 1 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 11 科主任 护士长 2 2 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 12 科主任 护士长 3 3 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 13 科主任 护士长 一季度医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 12 13 本月出院人数 感染率 10 本月无菌手术数 无菌手术感染率 1 5 季度监测登记表 监测 内容 科室抽样标本例数监测结果不合格原因报告人复 检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 15 消毒 液 无菌 物品 灭菌 效果 监测 说明 类环境 儿科病房 妇产科检查室 治疗室 注射室 换药室 抢救室 各类普通病房等 空气 500cfu m 物体表面 10cfu cm 医护人员手 10cfu cm 使用中消毒液 100cfu ml 无菌 器械保存液应无菌 进入人体组织医疗用品无菌 接触粘膜 20cfu g 接触皮肤 200cfu g 致病菌 不得检出 一季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率 1 月 2 月 3 月 本季平均 16 一季度其他消毒设备监测记录 日期设备名称监测结果监测人 17 一季度职业暴露登记表一季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 18 本季度合计 例 二季度医院感染管理活动记录二季度医院感染管理活动记录 时 间 地 点 主 持 人 记录人 参 会 人 签名 会议主题 会议内容 19 二季度医院感染培训记录二季度医院感染培训记录 培训日期 地 点 主 讲 人 参 加 者 培训内容 20 4 4 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 21 科主任 护士长 5 5 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 22 科主任 护士长 6 6 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 23 科主任 护士长 二二季度医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 24 12 13 14 15 16 17 18 本月出院人数 感染率 10 本月无菌手术数 无菌手术感染率 1 5 二二季度监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 25 消毒 液 无菌 物品 灭菌 效果 监测 说明 类环境 儿科病房 妇产科检查室 治疗室 注射室 换药室 抢救室 各类普通病房等空 气 500cfu m 物体表面 10cfu cm 医护人员手 10cfu cm 使用中消毒液 100cfu ml 无菌器械 保 存液应无菌 进入人体组织医疗用品无菌 接触粘膜 20cfu g 接触皮肤 200cfu g 致病菌不得检 出 季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率 1 月 2 月 3 月 本季平均 26 二二季度其他消毒设备监测记录 日期设备名称监测结果监测人 27 二季度职业暴露登记表二季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 28 本季度合计 例 三季度医院感染管理活动记录三季度医院感染管理活动记录 时 间 地 点 主 持 人 记录人 参 会 人 签名 会议主题 会议内容 29 三三季度医院感染培训记录医院感染培训记录 培训日期 地 点 主 讲 人 参 加 者 培训内容 30 7 7 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 31 科主任 护士长 8 8 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 32 科主任 护士长 9 9 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 33 科主任 护士长 三三季度医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 7 8 34 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本月出院人数 感染率 10 本月无菌手术数 无菌手术感染率 1 5 三三季度监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 35 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液 无菌 物品 灭菌 效果 监测 说明 类环境 儿科病房 妇产科检查室 治疗室 注射室 换药室 抢救室 各类普通病房等空 气 500cfu m 物体表面 10cfu cm 医护人员手 10cfu cm 使用中消毒液 100cfu ml 无菌器械 保 存液应无菌 进入人体组织医疗用品无菌 接触粘膜 20cfu g 接触皮肤 200cfu g 致病菌不得检 出 三季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率 7 月 8 月 9 月 本季平均 36 三三季度其他消毒设备监测记录 日期设备名称监测结果监测人 37 三三季度职业暴露登记表季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 38 本季度合计 例 四季度医院感染管理活动记录四季度医院感染管理活动记录 时 间 地 点 主 持 人 记录人 参 会 人 签名 会议主题 39 会议内容 四季度医院感染培训记录四季度医院感染培训记录 培训日期 地 点 主 讲 人 参 加 者 培训内容 40 1010 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 41 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 科主任 护士长 1111 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 42 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 科主任 护士长 1212 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题 43 院感科 签名 日期 整改措施及落实情况 科主任 护士长 四四季度医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 44 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本月出院人数 感染率 10 本月无菌手术数 无菌手术感染率 1 5 四四季度监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 45 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液 无菌 物品 灭菌 效果 监测 说明 类环境 儿科病房 妇产科检查室 治疗室 注射室 换药室 抢救室 各类普通病房等空 气 500cfu m 物体表面 10cfu cm 医护人员手 10cfu cm 使用中消毒液 100cfu ml 无菌器械 保 存液应无菌 进入人体组织医疗用品无菌 接触粘膜 20cfu g 接触皮肤 200cfu g 致病菌不得检 出 四四季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率 10 月 11 月 46 12 月 本季平均 四四季度其他消毒设备监测记录 日期设备名称监测结果监测人 47 四季度职业暴露登记表四季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 48 本季度合计 例 上半年紫外灯管监测记录 日期科室灯管编 号 监测结果监测人 49 紫外线灯管照射强度 70uW cm2每半年检测一次 低于者应随时更换 下半年紫外灯管监测记录 日期科室灯管编 号 监测结果监测人 紫外线灯管照射强度 70uW cm2每半年检测一次 低于者应随时更换 本年度医院感染病例汇总表本年度医院感染病例汇总表 月 份 感染 人数 出院 人数 感 染 率 细菌 培 养率 无菌手术 感染率 月 份 感染 人数 出院 人数 感 染 率 细菌 培 养率 无菌手术 感染率 17 50 28 39 410 511 612 多重耐药菌感染病例登记表多重耐药菌感染病例登记表 编号姓名住院号临床诊断检出 标本 病原体抗生素耐药 情况 主治 医师 51 备注 多重耐药菌包括 MRSA VRE 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯 ESBLs MDRAB PDRAB 及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 医院感染管理小组年度工作总结 52 科主任 监测报告单粘贴处 53 监测报告单粘贴处 54 临床科室临床科室医院感染管理质量考核评分标准 科室 时间 总分 100 分 得分 55 项目检 查 标 准 分 值 考 核 细 则 扣 分 1 组织与制度建设 1 1 科室医院感染管理小组 1 2 科室医院感染管理小组职责 1 3 科室医院感染管理制度 1 4 参加院感知识培训人数 2 3 1 5 医院感染控制基本知识掌握情况 5 分 查看资料 组织 制度 职责 不健全每项扣 1 分 少一人次扣 1 分 未回答扣 1 分 不 完整 0 5 分 一 制 度 建 设 10 分 2 建立完善的科室院感管理文档 2 1 医院相关部门发布的与院感相关的文件 2 2 消毒效果检测报告整洁 齐全 2 3 定期进行院感管理质量分析 有持续质量改进措施 有记录 2 4 医院感染手册完成情况 5 分 未建文档本不得分 文件 报告等资料 不全扣 3 分 缺一 项扣 1 分 未完成扣 3 分 二 无 菌 原 则 20 分 严格执行无菌原则与操作规程 1 治疗室 换药室分区合理 清洁整齐 无菌物品及非 无菌物品分区存放 标识清楚 无菌包干燥 外观清洁 标识清楚 分类放置 无过期 2 无菌纱布 棉球 棉签等一经打开在 24 小时内使用 在容器外注明开启时间 消毒液现用现配 3 无菌持物钳及容器干燥使用 每 4 小时更换一次 注 明开启时间 4 药物现用现配 注射器中的无菌药液不得超过 2 小时 无菌药液开启 24 小时内使用 注明开启时间 5 酒精 碘酒 碘伏 等消毒剂严格注明开启时间 瓶 盖严密 6 进入治疗室必须穿白大衣 戴工作帽 在治疗室处理 无菌物品 加药 注射等操作时戴口罩 7 进行无菌操作衣帽整齐 戴口罩 戴无菌手套 8 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9 一次性物品不得重复使用 并由医疗器械采购部门统 一购入 科室不得自行购入 10 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域 已去除外 包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 20 分 实地查看 一项不合要求扣 2 分 三 消 毒 隔 离 20 分 严格执行消毒隔离制度 防止交叉感染 1 治疗室 换药室等每日紫外线消毒 1 次 记录规范 紫外线灯管清洁 每两周用酒精擦拭并记录 2 各消毒液浓度符合要求 按时监测有记录 3 治疗室的治疗车 查房车配速干手消毒剂 执行一人 一针一管一带一洗手 4 查房 换药一病人一洗手 双手无可见污染时用速干 手消毒剂 5 连续使用呼吸机时 湿化液用无菌蒸馏水每日更换 其螺纹管 湿化槽等每周更 2 换 消毒 2 次 6 呼吸机螺纹管 湿化槽 无创面罩 止血带 体温计 氧气湿化瓶 吸引瓶等用后消毒 干燥洁净保存 7 氧气湿化瓶 吸氧管一人一用 长期使用每周更换 2 次 湿化用无菌蒸馏水每日更换 面罩 鼻导管 清洁 20 分 实地查看 查看记 录 一项不合要求扣 1 分 56 8 雾化器 螺纹管一人一用一消毒 用前加药液 雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置 9 冰箱清洁定时除霜 无过期 污染物品 不得存放个 人物品 10 晨 晚间护理湿式扫床 严格执行一床一套一桌一巾 病人被服清洁无污迹 11 按要求进行床单元终末消毒处理 不在病房走廊清 点污被服 12 拖布分区使用 标记清楚 定点放置 用后消毒处 理 晾干备用 容器清洁 四 标准 防护 与手 卫生