鼻出血护理查房.ppt

鼻出血教学查房 徐琳 病例简介 朱伟男 男性16岁 因 鼻出血 在门诊行双侧鼻腔碘仿纱条填塞后于10 121收入病房 自述头痛 头晕 T37 1 P96次 分R24次 分Bp171 104mmHg入院后给遵医嘱建立静脉通路 以补充血容量 改善微循环 护理评估 病因方面局部因素 如鼻中隔偏曲 鼻腔鼻窦的炎症 异物 外伤 鼻及鼻咽良恶性肿瘤等 全身性因素 如心血管系统疾病 血液系统疾病 肝脾肾等的慢性病 内分泌失调 急性传染疾病及其他易出血性疾病 中毒 接触一些有毒的化学物质 如汞 磷 砷等 既往史 询问了解病人以往身体健康情况 有无出血性疾病及出血倾向 家族史 了解病人家族中是否有遗传性疾病 如血友病 遗传性毛细血管扩张症等 护理体检 重点检查病人体温 脉搏 血压的变化 并注意病人的精神 意识及全身状况 如面色苍白 出汗 脉搏细速 血压下降则表明有失血性休克 护理评估 主要表现 轻者仅涕中带血 重者则多量反复出血 甚至一次性出血即可出现失血性休克 表现为面色苍白 血压下降 甚至有意识障碍等 反复出血则有不同程度的贫血现象 如面色苍白 乏力 头晕 耳鸣等 重者可出现记忆力减退 注意力不集中 由于缺血 缺氧引起的不适和活动耐力不足 使病人感觉工作能力下降 若反复出血 迁延时日较久及对鼻出血知识的缺乏 病人常表现情绪低落 精神紧张 恐惧焦虑 烦躁易怒 睡眠不佳等 实验室检查 主要检查血常规 如失血性贫血者则可见红细胞及血红蛋白下降 感染的病人则见白细胞升高 护理诊断 活动无耐力 与反复多量出血失血过多有关 表现为全身无力 头晕 耳鸣 面色苍白 呼吸急促 出汗及血压的改变 体液不足 与大量出血失血过多有关 表现为血压下降 脉搏细速 恶心呕吐 口渴 虚弱 嗜睡或意识改变等 恐惧 与出血过多且迁延时日过久 对鼻出血知识的缺乏有关 表现为焦虑不安 脉搏加快 睡眠欠佳及血压的改变 睡眠型态紊乱 与出血过多 恐惧焦虑及环境改变有关 表现为难以入眠或难以维持正常的睡眠状态 预期目标 病人出血停止 血压 脉搏 体温恢复正常 病人能够正确对待鼻出血 恐惧心理减轻或消失 病人能够保持情绪稳定及良好的睡眠状态 护理措施 一 采取有效止血方法 减少失血量 病人应卧床休息 取半卧位 并给病人一弯盘 嘱其尽量将口腔血液吐出 以便观察出血量 且可避免咽下血液刺激胃部引起恶心呕吐致使头部静脉压升高 增加出血量 病室内要保持整洁 安静 温暖 湿润 避免噪声及强光的刺激 使病人安静休息 有利于减轻出血 出血较剧烈者应行鼻前孔或鼻后孔填塞止血法 并注意观察病人的体温 脉搏 血压的变化 做好记录 遵医嘱迅速应用各种止血药物 必要时给予镇静剂 使病人安静休息 有利于减少出血 维持有效血容量 预防或纠正休克 迅速建立静脉通道 保证输液通畅 失血多者应用粗针头 快速输液 一般应用生理盐水 林格 葡萄糖或其他血浆代用品等 备血 做好血交叉试验 必要时遵医嘱输全血 护理措施 二 保持情绪稳定及良好的睡眠状态 促进病人早日康复 向病人及家属解释病情 治疗措施 解释鼻腔填塞止血的重要性 并鼓励病人及家属提出有关疾病的治疗和效果方面的问题 给予满意的解释及答复 以消除其顾虑 为病人创造安静舒适的环境 减少不良信息的干扰和刺激 使病人保持情绪稳定及良好的睡眠 应避免睡眠期间进行治疗操作 尽量减少病人的痛苦 对精神过度紧张或睡眠障碍者 可给予镇静催眠药物如安定 鲁米那 冬眠灵等 指导病人进高热量 高蛋白 高维生素易消化饮食 以增加营养 有利于疾病的早日痊愈 寻找出血原因 治疗原发病 出院指导 注意保持鼻腔清洁 切勿用手指挖鼻 如果鼻腔内有干燥感 可点用油类滴鼻剂 多吃蔬菜和水果 以增加维生素 保持大小便通畅 保持心情愉快 同时要忌烟酒等 如有高血压和动脉硬化疾病应积极治疗 再次出现鼻出血时 应该及时到医院就诊 少量鼻出血或涕中带血 应检查原因 以便尽早发现恶性肿瘤 得以早期治疗 如无恶性肿瘤 可根据检查出来的原因针对性治疗 加强体育锻炼 做好预防保健工作 护理评价 病人体温 脉搏 血压正常 病人鼻出血停止 情绪稳定 恐惧心理消失 保持正常睡眠 病人能正确采取预防及保健措施 鼻出血概念 是耳鼻喉科常见急症之一 为鼻部疾病的常见症状 可由全身性疾病或由邻近器官的病变所引起 也有一部分病人出血原因不明 鼻出血可以为单侧 也可以是双侧 出血量多少不定 轻者仅涕中带血 重者可引起失血性休克 反复出血则导致贫血 出血部位大多数发生于鼻中隔前下方的易出血区 也可以发生于鼻腔其他部位 40岁后鼻腔后部出血比较多见 病情观察 对体温的观察 填塞后的患者可能有轻度反应性发热 如体温较高或持续时间较长 常有继发性感染的可能 随时测量体温 为医生合理用药提供参考 对血压的观察 填塞后患者出现疼痛 发热 烦躁 失眠 血压也可能轻度升高 若患者原有高血压 且现在血压持续性升高 此时 鼻出血不易止住 应在降血压的同时 每日至少侧2次血压 必要时进行持续的血压监测 止血效果的观察 观察鼻部止血后有无渗血 嘱其口腔内有血应及时吐出 不要咽下 避免刺激胃黏膜引起恶心 呕吐进而致虚脱 全身情况的观察 出血量在500ml左右会有头晕 口渴 乏力 面色苍白等症状 嘱其卧床休息 如需下床活动 要有人搀扶 以防摔倒 出血量在500 1000ml回有大汗淋漓 血压继续下降 脉速无力的表现 此时 应及时告之医师 建立静脉通道 输血 补液 及时纠正休克 鼻出血的预防与护理 禁止挖鼻 少进或忌食烟酒辛辣刺激性食品 禀质体热者 少食辛热食品如芥 韭 雪里红 榨菜之类 患有高血压病者 时时注意血压的升降动态 接触有害气体时应采取有效的卫生预防措施 有鼻出血史者 尤其为时令性发作的 要注意工作与生活环境 不能过于干燥 高温及有灰尘 出血时 注意安静与休息 饮食方面要增加营养 出血多时 取半卧位 大出血时 用冷毛巾湿敷前额 亦可用热水泡洗双脚 出血时禁止用热水洗脸 头位不能低于腰部 睡眠时枕头宜高些 忌咀嚼硬物 尽量控制喷嚏 咳嗽 控制不住的 在咳嗽时捏紧鼻翼 嘱病人将流入口腔内的血液块吐出 不要吞咽如系全身性出血 务须同时治疗