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外科病人的营养代谢 外科手术患者营养不良后果 伤口愈合延缓手术并发症增加感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高 一 营养物质简介 三大营养物质 一 蛋白质与氨基酸 二 葡萄糖 碳水化合物 三 脂肪蛋白质 生命的物质基础 构成身体的主要成分碳水化合物 能量的主要来源脂肪 能量的主要贮存形式 氨基酸是蛋白质的基本单位 分EAA和NEAA两类 条件必需氨基酸 属于NEAA 包括谷氨酰胺 组氨酸 酪氨酸 半胱氨酸等 谷氨酰胺 是小肠粘膜 淋巴细胞 胰腺腺泡细胞的能源物质 为合成代谢提供底物 促进细胞增殖 机体缺乏Gln可导致小肠 胰腺萎缩 肠屏障功能减退及细菌移位 创伤 应激时易发生Gln缺乏 精氨酸 刺激胰岛素和生长激素的释放 促进蛋白质合成 精氨酸还是淋巴细胞 巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源 支链氨基酸 BCAA 属于EAA 包括亮氨酸 异亮氨酸及缬氨酸 应激状态 BCAA成为肌肉的能源物质 需补充 一 蛋白质与氨基酸 二 碳水化合物 葡萄糖 主要能量来源 最符合生理 需补充胰岛素 果糖 果糖是葡萄糖的异构体 在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速 无需胰岛素参与 甘油 大量输入可能导致肾衰 麦芽糖 由两个葡萄糖分子组成 对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响 且可改善脂肪酸代谢 不影响肝肾功能 脂肪主要生理功能是提供能量 构成身体组织 供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等 脂肪供能应占总能量的20 30 应激状态可高达50 每天脂肪摄入不应超过2g kg 其中亚油酸 6 和 亚麻酸 3 提供能量占总能量的1 2 和0 5 时 即可满足人体需要 三 脂肪 脂肪 含热量高 能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂 无利尿作用 不从尿液和粪便中丢失 长链甘油三脂 含必需脂肪酸 需依赖肝脏肉毒碱 中链甘油三脂 不依赖肉毒碱 氧化快而完全 不含必需脂肪酸 升酮作用高于长链甘油三脂 Evolutionofparenterallipidemulsions Soybeanoil MCT fromcoconut Oliveoil Fishoil 三小营养物质 一 维生素 水溶性 脂溶性 二 电解质 三 微量元素 二 创伤应激病理生理 一 应激病人的代谢改变 能量代谢的变化 严重创伤 感染病人能量代谢需求增加30 左右 择期手术增加约10 烧伤病人可增加50 100 蛋白质和氨基酸代谢的变化 骨骼肌大量分解 肝脏尿素合成增加 从尿液中大量排出 形成负氮平衡 严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全 碳水化合物代谢的变化 胰岛素抵抗 糖异生增加 糖无氧酵解增加 葡萄糖氧化利用降低脂类代谢的变化 脂肪分解显著增加 二 手术 创伤后营养素的代谢特点 体内能量来源 糖原 脂肪 蛋白质饥饿时 糖原能提供12h 蛋白质消耗会影响脏器功能 脂肪是主要的能量来源手术 创伤应激后的神经 内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点 分解代谢增强 合成代谢减弱 对较大的手术 创伤 有营养不良风险的病人 提供及时 合理的营养支持将有助其康复 创伤时的代谢反应 LongCL etal JPEN1979 3 452 456 三 应激时代谢异常的机制 自主神经递质 儿茶酚胺的变化对代谢的直接作用 肝糖原分解 糖异生 肌肉糖原分解 刺激脂肪细胞分解 刺激肝脏酮体生成对代谢的间接作用 影响其它激素的分泌来实现内分泌的变化胰岛素分泌减少 糖皮质激素 胰高血糖素和肾上腺素分泌增多 后三者被认为与高血糖 高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关 炎性免疫介质的变化 TNF的代谢效应 刺激升糖激素分泌 高甘油三脂血症 蛋白质分解 IL 1的代谢效应 糖异生 无氧酵解增加 脂质弱于TNF 肌肉蛋白质分解增加 低锌 低镁血症 IL 6的代谢效应 对碳水化合物基本无直接影响 脂质同前 蛋白质同TNF 饥饿与创伤时代谢反应的不同 Thebodyadaptstostarvation butnotinthepresenceofcriticalinjuryordisease PoppMB etal In FischerJF ed SurgicalNutrition 1983 三 营养不良的类型 营养不良分类 TypesofMalnutrition 1 能量缺乏型 消瘦型营养不良 体重 身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常 2 蛋白质缺乏 低蛋白型营养不良 内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿 3 蛋白质能量缺乏 PEM 混合型营养不良 体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏 Micronutrientdeficiencies 四 营养状况评估 器官功能衰竭 地震 挤压伤综合征 营养状况评定 营养评定 判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度 评价营养支持后临床效果营养评定的内容 营养状况评价和代谢评价营养评定方法 营养评价 人体测量 体重 低于标准体重的15 提示存在营养不良体质指数BMI 体重 身高 2三头肌皮褶厚度 代表体内脂肪储备量正常值 男性11 3 13 7mm 女性14 9 18 1mm 上臂肌围 AMC 反映全身肌肉及脂肪的状况上臂中点周径 cm 3 14 TSF mm 正常值 男性22 8 27 8cm 女性20 9 25 5cm 上述测定值若低于标准值的10 则提示存在营养不良 营养评估 人体测量 皮下脂肪厚度 上臂中点周径 营养评估 生化参数 参数危险水平白蛋白T1 2 20d 3 5g dL淋巴细胞计数 1500cell mm3转铁蛋白T1 2 8d 140mg dL前白蛋白T1 2 2d 17mg dL总铁结合Totaliron bindingcapacity 250mcg dL血清胆固醇Serumcholesterol 150mg dL 代谢评价内容 重要脏器功能 肝 肾的代谢功能蛋白质代谢 氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度葡萄糖代谢 血糖水平脂肪代谢 脂肪廓清 氮平衡测定 氮平衡 g d 摄入氮 g d 排出氮 g d 摄入氮包括经口 饲管摄入及经静脉输入的氮量按6 25g蛋白质 1g氮或7 5g氨基酸 1g氮换算 排出氮为24小时尿素氮加常数2 3g 以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便 皮肤排出的氮 营养不良诊断的参考指标 临床营养操作指南 营养学组2004 营养不良诊断 体重变化 TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005 体质指数 未完待续 外科病人的营养代谢第二部分楚雄州人民医院重症医学科欧亚林 五 营养支持应用条件 营养支持的适应症 当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时 就必须进行营养支持当需要进行营养支持时 必须首先考虑采用肠内营养的途径 其次才是肠外营养在实施营养支持时 当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时 以及仅通过经口摄食和肠内营养途径 病人仍无法获得足够的营养时 需要使用肠外营养当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7 14天时 必须开始对病人实施营养支持 营养支持的目标 纠正营养物的异常代谢提供合理的营养底物 尽可能降低组织分解 预防和减轻营养不良通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应 增强肠道的黏膜屏障功能 减少内毒素和细菌移位 预防肠源性感染 预防MODS 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合 营养支持的时机 血流动力学稳定水 电解质 渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖 高血脂和高氮质血症基本控制无出血倾向尽早营养支持 营养支持治疗的时机 营养支持治疗绝非急诊处理措施 应在患者生命体征稳定后 包括用药控制下 按适应证指南和操作规范进行 延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营养状况恶化 并难以对之后的营养支持进行纠正 六 营养支持的方法 肠内营养的途径 胃造口 鼻胃管 空肠造口等 肠外营养的途径 腔静脉 周围静脉 肠内 外营养支持方法选择的原则 两者均可 优选肠内营养 周围静脉营养与中心静脉营养 应优选前者 肠内营养不足时 可用肠外营养加强 期望短期内改善营养状况时可用肠外营养 营养支持时间需较长时应选用肠内营养 计算健康人BEE的常用公式 1 Harris Benedict公式BEE 男性 66 47 13 75W 5 0033H 6 755ABEE 女性 655 1 9 563W 1 85H 4 676A2 Shizgal Rose公式BEE 男性 88 36 4 8H 12 34W 5 68ABEE 女性 447 6 3 05H 9 25W 4 33AW 体重 kg H 身高 cm A 年龄 岁 营养维持量 静脉 BEE kj 1 5 口服 BEE kj 1 2 营养不良 实际体重 Inmalnutrition energyexpendituremustbecalculatedbasedonactualbodyweight 理想体重 在营养不良能量消耗应按实际体重计算 肥胖 IdealWeight Inobesity energyexpendituremustbecalculatedonidealweight 实际体重 理想体重 在肥胖病人能量消耗应按理想体重计算 能量供给 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低摄入 原则 20 25kcal kg d 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg d 肠外营养强调双能源 糖和脂肪一起提供 脂肪占能量的30 50 为宜 允许性低摄入 三原则 1 非蛋白热卡不超过124 146kj 29 7 34 9kcal kg 2 强调由脂肪和糖混合供能两者能量之比为4 6 3 将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj 100kcal 1 氮以下 一 全胃肠外营养 应激时的营养物 碳水化合物至少需要100g day以防酮症 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 葡萄糖摄取不超过5mg kg min 其他碳水化合物有山梨醇 木糖醇 果糖等 都不能完全代替葡萄糖 BartonRG NutrClinPract1994 9 127 139ASPENBoardofDirectors JPEN2002 26Suppl1 22SA 按体重估计的每日基本能量需要 性别非应激状态高代谢状态男性25 30kcal kg30 35kcal kg女性20 25kcal kg25 30kcal kg 营养支持的方案 氮量的供应 0 2 0 25g Kg d 碳水化合物的供应 4 5g Kg 50 脂肪的供应 1 3g Kg 40 60 维生素的供应 抗氧化维生素的补充 Vc 200 300mg Kg 应激时的营养物 随着对严重应激后体内代谢状态的认识降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 已成为重症病人营养支持的重要策略之一 应激时的营养物 脂肪乳剂 长链脂肪乳剂 LCT 和中长链混合脂肪乳剂 MCT LCT 是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型 脂肪乳剂提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素 参予细胞膜磷脂的构成 应激时的营养物 脂肪乳剂 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量 NPC 的40 50 1 1 5g kg d 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人 脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用 才有节氮作用 必需脂肪酸 组成 a 亚麻酸 3 亚油酸 6 占进食能量2 4 急性缺乏表现 皮肤鳞皮病血小板减少贫血伤口愈合能力下降急性缺乏时间 常人1 2月普通患者1 2周出现重症患者立即出现慢性缺乏 心血管等疾病 大剂量干扰免疫功能速度快影响呼吸功能下列情况注意使用 高脂血症Hyperlipidemia 系统性硬化症Symptomaticatherosclerosis 急性胰腺炎伴高三酸甘油脂血症Acutepancreatitiswithhypertriglyceridemia 使用脂肪乳应注意 脂肪乳的分类 不同脂肪乳剂差别主要在于结合在三酰甘油上的脂肪酸不同 脂肪酸可根据其分子结构中的碳链的长度分为 长链脂肪酸含14 24个碳原子 中链脂肪酸含6 12个碳原子 短链脂肪酸含2 4个碳原子 第一个双键的位置 3 6 9 3脂肪酸与 6脂肪酸的不同来源和功能 长链脂肪乳 从大豆中提取 市面上有10 20 和30 三种浓度 其优点是主要供能和供应必需脂肪酸 缺点是亚油酸中 6含量高 3含量低 6 3 6 5 1 6脂肪酸的代谢产物具有强烈的促进炎性反应的作用和免疫抑制作用 所以这种脂肪乳适合肝 肾功能正常的患者使用 中链脂肪乳 从椰子油中提取 其优点是分子量小 水溶性高 能直接进入线粒体氧化无需肉毒碱作为载体 更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成 缺点是不含必需脂肪酸 橄榄油脂肪乳 以橄榄油为基础脂肪乳就是由20 大豆油和80 橄榄油 9单不饱和脂肪酸 混合而成 大大降低了多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸带来的不良反应 最大限度降低脂质过氧化 改善免疫功能 鱼油脂肪乳 20世纪90年代后期 从深海鱼中提取 含 3脂肪酸 它在调节脂肪代谢 降低炎症反应及改善组织器官功能方面均有作用 另外添加 维生素E 生育酚 有抗脂质过氧化作用 因此在PN中添加鱼油脂肪乳 使 6 3达到 2 4 1 有利于减少感染并发症 脂肪乳剂的发展 现有的脂肪乳剂 长链三酰甘油乳剂 longchaintriglycerideslipidemulsion 中链 长链混合脂肪乳剂 MCT LCTmixedlipidemulsion 结构脂肪乳剂 structuredlipidemulsion 橄榄油脂肪乳剂 oliveoilemulsion 鱼油脂肪乳剂 fishoilemulsion 调节 3和 6脂肪酸比例至最佳范围 1 4至1 2 调节炎症介质释放 免疫调节阻断过度炎症反应 减少SIRS和MODS发生 保护重要器官功能降低死亡率 减少感染并发症 缩短住院和住 时间良好的安全性和耐受性 尤文 第一个治疗型脂肪乳剂 每100ml尤文 含有 精制鱼油10 0g甘油2 5g精制卵磷脂1 2g维生素E0 015 0 0296g总能量470kJ 112kcal渗透压308 376mosm kgPH值7 5 8 7 主要成分 适应症 腹部大手术多发创伤严重感染ARDS 1 2ml kg 天 最多不超过2ml 例 70kg病人每天用量不超过140ml 应与其他脂肪乳剂同时输注鱼油应占每日脂肪输入量的10 20 连续使用时间不超过四周输注速率不得超过0 5ml kg 小时通过中心静脉或周围静脉输注混合其他脂肪乳剂后 可与其他输液 氨基酸溶液 葡萄糖溶液 同时输注 使用方法 蛋白质的需要 应激水平热卡 氮比例蛋白质 总热卡比率蛋白质 kg体重 NoStress 150 1 15 protein 0 8g kg day ModerateStress 150 100 1 15 20 protein 1 0 1 2g kg day 1 5 2 0g kg day 20 protein 100 1 SevereStress 三小营养物质 一 维生素 水溶性 脂溶性 二 电解质 三 微量元素 73 电解质 每日每公斤体重静脉用量mmolNa1 1 4K0 7 0 9Mg0 04Ca0 11磷酸盐0 15氯1 3 1 9 74 微量元素 每日静脉用量Umol铜8 24铁20锰3 15锌38 100氟50碘1 0铬0 2 0 4硒0 4钼0 2 二 肠内营养 肠内营养 优点 维持病人的营养状态 维持内脏生理功能 保护胃肠道正常菌群和免疫系统 利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节 营养成分全面 价格低廉 工艺简便 符合生理 肠黏膜屏障 机械屏障 完整的肠黏膜上皮 肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液 化学屏障 肠腔内的化学物质 如 胃酸 胰蛋白酶及其他胰酶 胆盐 溶菌酶和Ig A等生物屏障 肠道的正常菌群及其产物免疫屏障 肠黏膜分泌的Ig A 肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等 肠内营养的制剂 整蛋白制剂 非要素膳 短肽或氨基酸为主的制剂 要素膳 膳食纤维 是指不能为人体消化酶所水解的植物多糖和木质素的总称 主要在盲肠发酵 为结肠提供能量 促进肠道菌群繁殖 增加粪便体积 降低胆固醇以及与多种化学成分结合并促进排出 适用于不耐受葡萄糖 肾功能衰竭 结肠疾患 便秘或腹泻病人 肠内营养途径的选择 鼻胃管 鼻肠管咽造口胃造口空肠造口 80 完全胃肠内营养 TEN 应用原则 Ifthegutworks useit按成分可分为以下类别 1 由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂 不需经消化便可吸收 百普力即属此类 2 以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂 经少量消化过程便可吸收 3 以完全蛋白等组成的肠内营养剂 需经消化过程后吸收 安素和能全力即属此类 81 肠内营养的优点 比静脉营养更符合生理 胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏 有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激 是维持肠道结构和功能完整性的重要因素手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复 减轻腹胀 还可防止肠粘膜萎缩 预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生 降低感染率空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿 瘘 术后胃功能性排空延迟综合征的防治 对于术后需长时期营养支持的病例 如急性胰腺炎 全胃切除术后等 可起到安全保障作用 82 肠内营养 适应症 经口摄食不能 不足或禁忌胃肠道疾病肠道疾病 炎症性肠病 短肠综合征 小肠淋巴管扩张症