常用血液成分的特点与合理应用

常用血液成分的特点与合理应用,粤北医院血库蔡文灿,成分输血概述,成分输血治疗在临床实践中具有不可替代的重要地位，其发展也取得了巨大成果。没有输血的支持，许多手术操作便不会取得进展。但是，自从意识到异体输血可能存在的各种风险，人们开始寻求新的血液替代品和替代方法以减少对异体血液的暴露。在100多年的现代输血史中，成功和灾难并存。临床医生认识到，在输血实践中必需评估其优点和潜在的伤害（利和弊）。其实，这与其它医学疗法或干预没有区别。,成分输血概述,利与弊是一对矛盾体（哲学）趋利避害是社会自然的现象利和害都来自实践和经验人们在心中始终称量着利和害输血也应评估利和害,成分输血概述,正是出于对临床输血利和害的评估，所以要求进行成份输血。 成分输血可以输入患者最需要的血液成份，减少不必要血液成份对患者的伤害；成份输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。,成分输血概述,红细胞成分 血小板成分血浆成分及衍生物其他：外周血造血干细胞。,红细胞成分,悬浮红细胞洗涤红细胞少白细胞红细胞冰冻红细胞年轻红细胞辐照红细胞等,悬浮红细胞,是从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，加入适量红细胞添加液制备而成。添加液是特别设计的红细胞保存液。是应用最多的一种红细胞。容量：1单位=170180ml，2单位=350360ml。,悬浮红细胞的合理应用（一）,急性失血（创伤、手术失血、内脏出血等） 的输血指征：1、正常人血容量约为75毫升每公斤体重。急性失血量小于15%血容量，HCT大于30%（或Hb大于100g/L）应输注晶体液补充血容量。无输血指征。,悬浮红细胞的合理应用（二）,急性失血（创伤、手术失血、内脏出血等） 的输血指征：2、急性失血量大于20%血容量，HCT小于3O%（或Hb小于100g/L），先输注林格氏乳酸钠液或并用胶体液以补充血容量，再输注浓缩红细胞以提高血液的携氧能力。胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。,悬浮红细胞的合理应用（三）,手术及创伤输血的原则：1 血红蛋白100g/L,可以不输。2 血红蛋白70g/L,应考虑输。3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,悬浮红细胞的合理应用（四）,内科输血原则：红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。,洗涤红细胞,全血经离心去除血浆和白细胞，再用无菌生理盐水洗涤红细胞36次，最后加50ml生理盐水悬浮红细胞即制成。特点是血浆清除98%以上，白细胞清除80%以上。应用于：输血或血浆后发生荨麻疹反应和过敏反应的病人；自身免疫性溶血性贫血病人（供者血浆中某些物质可激活补体而加重溶血）；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。,少白细胞的红细胞,制备：用红细胞型白细胞过滤器过滤制备，白细胞去除率99以上。 应用： 1 由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；2 防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）。,冰冻红细胞,去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80保存, 解冻后洗涤去甘油,加入100ml无菌生理盐水。主要用于稀有血型患者输血。,年轻红细胞,年轻红细胞大多为网织红细胞。由于其体积较大而比重较低，故可用某种型号的血细胞分离机加以分离收集。该制品主要用于需长期输血的患者，如重型地中海贫血、再生障碍性贫血等，以便延长输血的间隔时间，减少输血次数，从而延迟因输血过多所致继发性血色病的发生。,单采血小板,机器单采浓缩血小板，是用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环液中采集，每袋内含血小板2.51011 。适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所致的出血 ，要求ABO相合，一次足量输注。,血小板输注指征（一）,预防性血小板输注的标准：PLT20109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应立即输注血小板；对于病情稳定，长期慢性发生的血小板低下者，一般认为不须预防性输注血小板，只有在出血时才输注（即治疗性血小板输注）；,血小板输注指征（二）,侵入性检查或手术时的预防性血小板输注，PLT50109/L 者须进行预防性血小板输注，以确保手术或检查过程的顺利、安全。而对于关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数更要提高到100109/L或以上。在大手术中，理想的血小板计数应在100109/L以上，术中出血减少，术后恢复较快。,血小板输注指征（三）,治疗性血小板输注 (1) 血小板生成减少性疾病 是血小板输注的主要适应证，它主要是各种原因引起的骨髓抑制或骨髓衰竭，使血小板生成减少，导致出血。血小板计数和出血程度是决定输注浓缩血小板的主要依据。,血小板输注指征（四）,(2) 大量输血时稀释性血小板减少 大量输血是指在24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液的输血；或在3小时或更短时间内替换病人循环血容量一半以上的输血。当血小板计数低于50109/L并有微血管出血症状时，应及时输注血小板。,血小板输注方法和剂量,1、输注方法：血小板的输注应以病人能够耐受的最快速度输入，目的是为了迅速增加循环血中血小板浓度，达到快速止血的目的。2、 输注剂量：机采血小板 我国规定1个单位机采血小板（即1袋或1个治疗剂量）血小板含量2.51011个。成人每次输注1袋（2.51011）。,机采血小板预约,临床医师开出申请单，护士抽取标本后送到血库，血库复查血型正确后，到血站预约。血小板一经预约，即不能取消，申请时慎重考虑。,新鲜冰冻血浆（FFP）,将单一正常献血者用抗凝采集的全血，4离心分离血浆。从血液采集到血浆冰冻成块状不超过6（或8）小时，即为FFP； FFP含有接近正常人的血浆蛋白成分，几乎含有全部的凝血因子。,新鲜冰冻血浆（FFP）的适应证,FFP仅用于以下一些临床情况：单个凝血因子缺乏的补充（无相应浓缩剂时）；肝病患者获得性凝血功能障碍；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶(antithrombin，AT-)缺乏；免疫缺陷综合征；血栓性血小板减少性紫癜（TTP）； 治疗性血浆置换等。,单个凝血因子缺乏的补充,临床多见第因子和第缺乏引起的出血第因子引起的甲型血友病和第缺乏引起 的乙型血友病可引起出血在没有相应凝血因子浓缩剂的情况下可选用FFP替代治疗但对于中、重度血友病的病人，输注剂量受到限制，最好选择相应凝血因子浓缩剂,肝病病人获得性凝血功能障碍,急性肝衰竭引起的出血是输注FFP最好的适应证 凝血因子绝大多数是在肝脏合成，肝病可导致凝血因子的合成减少，特别是第、第、第和第因子，有些还有纤维蛋白原的减少 凝血因子缺乏可导致出血 在补充FFP基础上还应给予维生素K1静脉滴注 输注剂量根据病情决定；不同个体差异较大 常规剂量1015mL/kg,大量输血伴发的凝血功能障碍,大量输血是指24小时内输注等于或大于自身血容量的输血大量输血时可能发生稀释性凝血病，需输注FFP补充凝血因子大量输血时，凝血因子可能稀释，但稀释性凝血病很少见,大量输血伴发的稀释性凝血因子减少引起的凝血障碍少见的原因,输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。凝血因子水平只需达到正常水平的20%30%即可止血；肝脏功能正常的病人，肝脏可不断合成凝血因子,几种情况,输血量1.5个自身血容量，稀释性血小板不可避免大量输血不宜预防性输注FFP输血量2.0个自身血容量，稀释性凝血病可能发生PT和APTT 正常对照1.5倍伴微血管出血应输FFP血小板计数50109/L伴微血管出血应输血小板大量输血时稀释性血小板引起的出血比稀释性凝血因子引起的出血更常见,口服香豆素类药物过量,第、第、第和第因子是维生素K依赖因子，双香豆素类药物，可通过干扰维生素K羧化作用来抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子如口服这类药物过量，会导致PT延长和出血，应立即静注维生素K1维生素K1注射后需612小时才能纠正，对于急性出血，应输注FFP或普通冰冻血浆，从而立即止血,抗凝血酶缺乏,抗凝血酶对凝血过程中多种凝血因子有 抑制作用 抗凝血酶缺乏可引起出血 服用避孕药、创伤、肝脏病或接受手术 的病人也常常出现抗凝血酶缺乏 如无抗凝血酶浓缩剂，可用FFP,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,急性TTP特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾功能不全血浆输注和血浆置换都可使用FFP输注血小板加重血栓形成,血浆置换时作为置换液,血浆置换可去除病人血液中含有的致病因子,血浆的不合理使用,血浆不宜用于扩容 血浆不宜用于补充营养 血浆不宜用于增强机体免疫力 血浆不宜用于全血再构成（重组全血）,血浆不宜用于扩容,血浆可引起过敏反应晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应首选,血浆不宜用于补充营养,因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢,血浆不宜用于补充营养,必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注FFP以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应 补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法,血浆不宜用于增强免疫力,血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少 对血容量正常的病人而言，靠输注FFP来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的,血浆不宜用于全血再构成,2单位红细胞+1单位血浆1单位红细胞+1单位血浆原因：暴露于更多的献血员，增加输血的风险,血浆使用的禁忌证,输注血浆曾发生过敏反应的病人 对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏IgA已产生 IgA抗体者,新鲜冰冻血浆（FFP）的用法,血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者具体情况。一般认为输注FFP的剂量为每公斤体重1015ml，大多数凝血因子被提高到正常水平的25%30%就能有效止血。输注FFP的速度不应超过10ml/min。单个献血者的血浆必须与受血者的ABO血型相同或相容，不必作交叉配合试验,冷沉淀,FFP在低温解冻后离心，产生一种白色的絮状沉淀，即冷沉淀。由一单位全血产生的血浆制备的冷沉淀为一个单位冷沉淀，容量为2030ml，其主要成分纤维蛋白原含量75mg以上，第凝血因子40IU国际单位以上。,冷沉淀的应用（一）,1.治疗甲型血友病：剂量按每单位冷沉淀中含因子 40 IU计算。通常轻度出血患者给1015 IU /kg。维持用药的天数需根据病情决定，最短维持3天，最长可达14天，维持用药的剂量可减半。由于中度或重度出血者所需冷沉淀的剂量较大，有循环超负荷的危险，故最好选用因子浓缩剂治疗。,冷沉淀的应用（二）,2.作为纤维蛋白原的来源治疗低纤维蛋白血症和无纤维蛋白血症引起的出血。3.也常用于手术后出血，严重外伤及DIC等病人的治疗。因为冷沉淀中含有丰富的纤维蛋白原。,冷沉淀的应用（三）,4.冷沉淀中富含纤维结合蛋白，是机体的一种重要调理蛋白。在严重外伤、大面积烧伤、严重感染、白血病和肝功能衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平会明显下降，从而导致单核巨噬细胞系统（网状内皮系统）的功能受到抑制，吞噬功能降低。,冷沉淀的用法,冷沉淀在融化后必须快速输注，输注速度可以病人最大的耐受速度为宜。在室温中保存不能超过6小时。,几个输血的相关问题,输血无效时要找原因，不可盲目再输血从安全的角度来讲，输血从来就是“不安全”的治疗措施，输血除了可以传播疾病外，还会引起各种已知和未知的免疫反应，如引起发热、溶血反应，降低人体免疫，诱发肿瘤复发等问题。,几个输血的相关问题,红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输注，临床输同型血只是说ABO和Rh两个相对强的抗原系统相同，而其他系统我们没有去检测。输血无效时（输RBC），尤其是血红蛋白先升后降，不要盲目地再次输血，而应查明原因，看是否存在其他系统的抗原抗体反应，产生了血管外溶血。如果盲目再次输血，可导致抗体效价升高而产生血管内溶血。,几个输血的相关问题,输血前用药，预防输血反应的问题发热和荨麻疹是常见的输血反应，前者由白细胞引起，后者由血浆蛋白过敏引起。临床医生常习惯在输血前用非那根或地塞米松来预防输血反应的发生。,几个输血的相关问题,去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方法。实践证明，非那根和地塞米松均不能预防输血反应的发生。尤其是地塞米松常常掩盖了病人机体反应和临床症状，使输血反应更严重。如将A或B型血输给B或A型患者，一般输1530ml即产生相应的临床症状，但如果用了地塞米松，症状被掩盖，200300ml输完后才产生症状，使病人病情更严重，抢救治疗更困难。地塞米松严禁用于输血反应的预防。,几个输血的相关问题,在外科大抢救尤其是大量输血输液时（输血量达500020000ml），我们不能忽略病人的保温，输入液体和血液的加温。低体温可引起血液的凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，这种低温凝血功能障碍常被临床医生误认为是DIC或出血性凝血病。增了输血输液量，使病人病情更为复杂，导致组织缺氧和病人死亡。