16年12月肝癌护理查房

肝癌护理查房,何倩指导老师：李翠婷,查房内容,病史汇报,患者12床,沈俊芝,住院号:AO87928，男, 65岁, 二级护理 软食2016年12月6日 11时10分欲行复查治疗而由家属扶入院。主诉：食欲欠佳半年、乏力明显。偶有头晕约1个月。双手发麻，右腿及右腿腹股沟至膝盖处发麻两周，保暖后好转，双手偶有抽搐。小便尿频尿急。入院体征：T：36.3 P：82次/分 R：19次/分 BP：100/68mmHg,查体患者神清，精神欠佳，恶液质。全身皮肤及巩膜轻度黄染，腹部膨隆。右侧小腿外侧有一个大约3*5cm2的陈旧性烫伤，周边皮肤红润。腹部也有一陈旧性烫伤约2*2 cm2已愈合。患者骶尾部有一约2*2cm2的压疮，予以泡沫敷贴保护中.患者跌倒评分：5分 ADL：55分 诺顿评分：24分 医嘱予保肝、营养、补充电解质等对症处理。,现病史：患者与2015年8月常规发现肝占位经芜湖市第二人民医院诊断为原发性肝癌、肝硬化。后于2015.8.21-2015.9.24在我科行两次介入治疗 术后一般情况明显恶化，体重下降明显，消瘦明显。口服靶向药物阿帕替尼，副反应重后停药 既往史：患者有高血压史约10年近一年未服降压药,病史回顾-辅助检查,,相关知识乏力,一.概念：乏力是一种非特异性的症状，可以是肝病的早期症状；也可以是其他一些疾病的预警信号，如肿瘤；甚至是生理性的，如过度劳累。,二.症状：乏力主要是患者的自我感受，有一定的主观性，主要是靠与平时的日常活动相比得出的，如平时可以上三层楼，现在上一层楼即感气喘，双腿发软，懒动等。一般来说，肝病患者的乏力程度自轻度疲倦到严重乏力，与肝病的严重程度相一致。肿瘤相关性的乏力常与疼痛、抑郁、贫血、低蛋白血症、营养不良、恶病质等并发症并存。,三.原因：1、体力劳动者饮食太淡易致疲劳，是因为盐中的钠能加强神经肌肉的兴奋性。2、睡眠不足可使人感到乏力，但神经衰弱者如长期服用安眠药，也会感到软弱无力。3、嗜好饮酒者常有疲倦感;饥饿的人因缺乏蛋白质和缺钾也感乏力;疲乏软弱有时是维生素B1缺乏症者的前驱症状，嗜酒者易患此病。,4、体力或脑力劳动者的疲乏是一种正常的生理现象，但在稍微劳动后即感疲乏则需重视。5、频繁吐泻和大量用利尿剂者因血钾低而致全身无力;但血钾过高患者也感软弱，故需验血鉴别。,6、糖尿病是最常导致乏力的疾病。患者由于糖代谢失常，高能磷酸键减少，负氮平衡，失水及电解质失衡等原因，故易疲乏、虚弱无力，且有口渴、消瘦、多食、多尿等症状。7、贫血也常引起疲乏，严重的有慢性贫血、起病较骤的缺铁性贫血、急性失血性贫血、急性溶血性贫血等，这些患者均有乏力的现象。,四.临床乏力评估“三部曲”由于乏力是患者的主观感受，因此在诊断和评估乏力时，医护人员需要依赖患者对乏力的描述及自我评估来判断乏力症状。乏力评估步骤有：筛查、初步评估、干预后的动态评估。,1.筛查：对于乏力患者，需量化或半定量评估乏力的严重程度。用0-10的数字量化评估乏力，0表示无乏力，10表示患者认为的最严重乏力。乏力评估1-3为轻度乏力，4-6为中度乏力，7-10为重度乏力。2.初次评估：对于中度及重度乏力的患者，医生应该进行更有针对性的全面采集病史及体格检查，并进行初次评估，深入了解乏力的开始时间，严重程度，伴随症状，缓解或加重因素及对功能的影响。3.动态评估：针对患者乏力的干预性治疗处理后，应该重新评估患者乏力症状是否有所改善。再针对性的不断改进治疗。,措施对于乏力可能产生的不良后果要采取相关的一些措施。1.首要措施：积极处理可治疗的乏力相关因素，与癌症相关的因素包括癌症疼痛、睡眠障碍、贫血、营养不良、运动水平下降等。予以积极干预2.基本措施：一般性干预处理，能量储备和分散注意力。根据患者的体力情况，制定相应日常能量储备计划，维持休息和活动的平衡，保持力所能及的活动。加强营养，补充能量。分散注意力主要方式是娱乐活动，鼓励患者根据自己喜好选择娱乐活动。,3.对于长期卧床的患者，也应适量增加适量的活动，维持力所能及的身体活动。但要注意防止患者跌倒的发生，需协助活动。 4.特殊干预处理：包括增加活动，康复治疗，营养咨询，家庭支持及心理治疗。保持适度增加活动是改善乏力的有效干预措施。5.非药物性干预不能纠正时，可考虑选择中枢兴奋剂、激素、花旗参等药物治疗。,相关知识总结,乏力是癌症患者常见症状，临床医护人员有必要应用简要的工具筛查和评估患者的乏力，根据乏力程度进行相关治疗，为患者提供足够的宣教和咨询，帮助患者减少痛苦。,二、静脉炎的定义,血管由外膜、中膜及内膜三层结构组成，血管内膜层受到不同因素的刺激后，使血管壁发炎、静脉局部疼痛、红肿、水肿，重者局部静脉呈条索状、甚至出现硬结的炎性改变。,常用静脉解剖图,静脉炎形成机制,高浓度、低PH值药物,血管壁发炎,局部红肿热痛静脉条索状、硬结改变,多次、反复、大剂量化疗,机体因素,温度因素,微粒因素,技术因素,液体性质,静脉炎的病因,患病时机体营养状况差，抵抗力下降，特别是皮肤黏膜的防御能力下降。,静脉输液温度过高引起血管内膜损伤、血细胞变性，温度过低引起血管痉挛，诱发静脉炎。,溶液中较多微粒可直接造成血管栓塞，引起局部供血供氧不足，进而产生水肿和炎症。,配置液体时未严格执行无菌操作；穿刺技术差；选择留置针不恰当。,液体ph值不当渗透压过高或某些微粒因子等刺激局部血小板凝聚，形成血栓，发生炎症反应。,皮肤组织早期发红，伴或不伴有水疱肿胀疼痛逐渐变为苍白、褐色或黑色组织变性到坏死，形成全层伤口,静脉炎的表现,静脉炎的分级,美国静脉输液协会（INS）静脉炎报告分级,局部疼痛、红肿或水肿,静脉条索状改变,可触及硬结,1级,2级,3级,+,+,+,+,+,+,（ ）,（ ）,（ ）,（ ）,（ ）,（ ）,化疗药物所致静脉炎分级,0级 无疼痛级 局部皮肤发红，轻微疼痛级 轻度肿胀、灼热，中度疼痛级 局部中度肿胀，重度疼痛，水疱形成，直径小于1cm级 中重度肿胀，顽固性疼痛，水疱大于1cm,影响肢体功能,静脉炎的预防,细菌性静脉炎,静脉穿刺后的注意事项,发生静脉损伤时妥善处理,改进拔针后的按压方法,化疗过程的责任制监护,静脉穿刺前准备,静脉置管及新技术的使用,1.护理人员应注意各项操作环节的严格无菌操作。2.选择静脉尽量选择四肢粗静脉，从血管远端开始，尽量避免使用靠近神经、韧带、关节、受伤、感染的静脉，争取一次穿刺成功。交替使用上下肢血管。3.输液前用温水热敷输液部位，使局部血管充盈易于穿刺，提高穿刺成功率。,一、静脉穿刺前准备,1.输液对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管。2.缩短留置时间一般不超过3天，以减少静脉炎的发生。3.营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗感染的能力。,二、静脉穿刺后的注意事项,二、静脉穿刺后的注意事项,三、发生静脉损伤时妥善处理,1.采用“先冷后热”的处理原则，即24小时内用冰块局部冷敷；2.24小时后用50%硫酸镁湿热敷，或用喜疗妥外敷；3.输液外渗时，若皮丘直径大于1cm行局部封闭（封闭药液为生理盐水20ml、地塞米松5mg、利多卡因5 ml）。,四、改进拔针后的按压方法,1.将传统的只按压针眼处的拔针方法，改进为针头进入皮肤处及针头进入血管处两处同时按压。2.按压时间至少3分钟，以减少拔针后的皮下淤血。,五、化疗过程的责任制监护,输液时由一名责任护士监护，1015分钟巡视一次患者，输液异常时做到早发现、早处理；每位患者的每次化疗均由同一名责任护士负责，做到对患者实施全面的、全程的整体护理 。,1.中心静脉导管(CVC) 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。2.经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 3. 输液港(PORT) 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管分及埋植于皮下的注射座。,六、静脉置管及新技术的使用,静脉炎的处理,炎,冰敷,硫酸镁湿热敷,喜疗妥软膏涂抹,芦荟外敷,一、冰敷,方法：静脉炎发生2448小时内，用毛巾包裹冰袋，冰敷穿刺点处，忌持续冰敷，防止冻伤。,利用温度降低，血管收缩，降低血管通透性，减少渗出；血管收缩，药物吸收减少，从而减少化疗药物对血管的刺激。,冰敷可降低神经末梢和细胞的敏感性，减轻疼痛和对细胞的损害。,二、硫酸镁湿热敷,方 法： 50%硫酸镁 敷在静脉炎 处, 每天2次，每次30分钟,硫酸镁具有高渗透性作用, 能迅速消除局部组织炎性水肿。,硫酸镁能镇静和改善毛细血管及小动脉的痉挛, 消除黏膜水肿, 扩张局部血管, 增强血液循环,改善血管内皮细胞功能。,喜疗妥能有效控制炎症，改善患处血液循环，吸收渗液，改善水肿。,三、喜辽妥霜剂外用,方法：将喜疗妥均匀涂抹于发红或受损静脉，并轻轻按摩局部约15分钟，每日两次。,四、芦荟切片外敷,方法：新鲜芦荟切片外敷患处，每天2 次, 每次大约30 min。,芦荟中的芦荟酊, 具有直接杀菌作用，缓解静脉炎症。,芦荟中的异柠檬酸钙具有促进血液循环、软化血管、扩张毛细血管、使血液畅通作用。,2016.12.6 11:10 P1焦虑 担心静脉穿刺有关2016.12.6 11:10 P2皮肤完整性受损 与患者长期卧床、恶液质营养状况差有关2016.12.6 11:10 P3有跌倒坠床的危险 与年老体弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5分有关,护理诊断,2016.12.7 15:00 P4水电解质紊乱：患者电解质检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。 2016.12.7 15:00 P5角色强化：与患者过于把自己当病人看待，所有事情都要家属和陪护做,护理诊断,2016.12.6 11:10 P1焦虑 担心静脉穿刺有关I1 在静脉输液前用温热水帮病人浸泡双上肢使血管 充盈。I2 让病人最信任的护士为其静脉穿刺，仔细选好血管，最好一针见血。I3 鼓励安慰病人，让其放松心情。O：,护理措施,2016.12.6 11:10 P2压疮 与患者长期卧床有关,2016.12.6 11:10 P2皮肤完整性受损 与患者长期卧床有关I1定时协助患者翻身，保护骨隆突处，骶尾部予以泡沫敷贴保护I2避免潮湿的刺激，及时帮患者更换潮湿的尿不湿及衣物I3用温水帮助患者擦洗及按摩。I4嘱其加强营养O：,护理措施,2016.12.6 11:10 P3有跌倒坠床的危险：与年老体弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5分有关I1 予以防跌倒标识，告知相关注意事项。协助患者进食，服药，洗漱，床上大小便等。I2 告知家属24小时陪护，床边护栏。I3 加强巡视病房，及时发现高危因素并处理。I4 协助患者功能锻炼和生活训练，予以心理护理，给予适当的营养支持及饮食指导。O：,护理措施,护理措施,2016.12.7 15:00 P4 水电解质紊乱：患者电解质检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。I1指导患者卧床休息，正确服用药物，密切观察患者有无出现乏力，恶心，呕吐，浮肿的现象I2应复查电解质，观察有无改善，或有无出现低钠、低钾血症的发生I3予以饮食指导，嘱患者多进食咸一点的食物，多吃香蕉，花生，红豆等 O:2016.12.9 15:00 患者复查电解质较前升高,2016.12.7 15:00 P5 角色强化：与患者过于把自己当病人看待，所有事情都要家属和陪护做。I1 加强和病人沟通，告诉他自己干一些力所能及的事情有利于缓解乏力，更有利于病情的好转。I2 告知家属和护工不要事事都帮患者做，可以让他自己做一些力所能及的事情，不要过分依赖家属和陪护。0,护理措施,健康教育,1、饮食指导 ：指导病人加强营养支持，多食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的饮食，尽可能改善病人的食欲。2.压疮健康教