恶性肿瘤的急症诊断及处理.ppt

恶性肿瘤的急症诊断及处理 江苏省如东县人民医院徐燃肿瘤诊治中心 肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生 发展的过程或治疗中 出现的一切危象或危及生命的合并症 包括恶性肿瘤引起的 如上腔静脉综合征 脊髓压迫症 恶性体腔积液 急性呼吸窘迫症等另 颅内高压 代谢危象 急腹症 出血与栓塞 可作癌症的首次症状出现 或者潜隐发生 往往容易误诊 可突然导致死亡或有不能耐受的痛苦 故有时比癌症本身更需积极治疗 一 急性呼吸窘迫综合症 1 诱发因素肺部感染肺癌肺转移癌大量胸腔积液一侧毁损肺肺部未发现病灶 体内其它部位的恶性肿瘤 2 临床表现不明原因的胸闷 气短 两侧肺或单侧肺出现罗音 甚至无肺部体征 血压 脉搏出现异常或不明显 血气分析呈Po2 Pco2一项或二项下降 早期位I型呼吸衰竭的改变 后期呈II型呼吸衰竭的改变 血纤溶亢进的指标部分或全部阳性 3 治疗 吸氧 迅速改善缺氧 皮质激素 生命体征的监测 DIC可能者注意输血浆 补充凝血因子 有效抗生素控制感染 普通病房治疗后短期内病情加重者宜转ICU病房 呼吸机辅助呼吸 大量胸腔积液者 尽量抽出积液 有助缓解症状 适度使用强心剂 利尿剂 4 预后 1 早期者经积极抢救 可缓解病情 2 反复出现者预后不良 5 经验癌症患者出现不明原因的胸闷 为早期症状 应立即查血气分析 判断病情 否则 发现不及时 抢救无力 易发生突然死亡 二 上腔静脉综合征 1 概述上腔静脉综合征具有典型的临床表现 呈急性或亚急性肿瘤危象 上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点 很容易受到压迫 牵拉和阻塞 上纵隔的原发性或转移性肿瘤 上腔静脉内 外的炎症病变等都可以造成不同程度的SVCS 由原发病变和上腔静脉阻塞两种原因造成 2 诊断 SVCS具有典型的临床症状和体征 再根据X线等影象学检查 诊断一般不困难 侧枝静脉 浅表静脉扩张 面部淤血 结膜水肿 进而可出现各种神经系统症状 影像学诊断 X线胸片 CT MRI肺部病变或肺门淋巴结病变约占50 20 50 可伴有胸腔积液 上纵隔显示有肿块 上腔静脉造影 对SVCS的诊断 了解腔静脉有无血栓塞 血栓 受压等都有一定用处 4 细胞学或病理学诊断 痰细胞学检查或浅表淋巴结活检 纵隔的经胸腔针吸活检 胸腔积液患者抽胸水进行检查 支气管镜检刷洗及活检 食管镜检 纵隔镜开胸探查术 小细胞肺癌和恶性淋巴瘤 骨髓活检 5 鉴别诊断肺门淋巴结核 胸内甲状腺肿 慢性纵隔炎 3 治疗 综合治疗的原则是根据SVCS的病因 合理地 有计划地应用现存治疗手段 不仅要改善SVCS的症状 而且力图治愈原发肿瘤 以全身和局部治疗相结合 首先采用化疗和 或 放射治疗 使肿瘤缩小 以缓解阻塞症状 一 内科治疗 1 一般措施 1 卧床 头抬高 吸氧 减少心输出量和静脉压力 2 限制水钠入量 利尿 补液宜从下肢静脉进行 3 大剂量皮质类固醇 4 使用止痛与镇静剂 5 有血栓形成时 可加用溶解纤维蛋白的药物 2 化疗一般状况改善后根据病人的原用药史 选择较为敏感的药物小剂量给药 结合内科治疗 可使病情逐步改善 病情定稳定后 可按原发肿瘤选定进一步化疗方案 放疗与化疗联合应用效果较好 二 放疗 放疗仍是主要的治疗方法 主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量 放疗作为姑息疗法则总量应小 三 手术治疗 只有应用放疗或 和化疗未获满意效果之后方考虑 上腔静脉阻塞部位的移植分流术 难度比较大 并发症 出血 和死亡率较高 故宜审慎从事 三 脊髓压迫症 1 概述脊椎或椎管内占位病变引起脊髓 脊神经根及供应血管的压迫 造成脊髓功能障碍的临床综合征 恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短 发展快 是内科急症 应当采取有效并有力的急救措施 以便达到逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能 2 诊断与鉴别诊断 疼痛 无力 麻木或感觉异常 大小便失禁 提示预后不良感觉障碍 反射改变 运动障碍 肢体瘫痪 1 应判断脊髓压迫的性质 2 判断髓内或髓外受压 除外伤 急性感染 有肿瘤病史 常见原因 肺 乳腺 前列腺癌 多发性骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移 3 综合治疗计划 原则上是以病因治疗为主的综合治疗 合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛 应用现有治疗方法 力图恢复和保持正常神经功能 控制局部症状 4 内科治疗 化疗主要用于 儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤 不适于手术或放疗不可能的患者 化疗也可作为开始治疗 新辅助化疗 作为手术和放疗后的辅助治疗 或者曾放疗和手术的复发者 治疗方法的选择要根据病人的临床表现 组织学诊断 病程的发展速度及肿瘤类型来确定一旦确诊 先给大剂量类固醇激素 以后紧急给予放疗 多数病人应用放疗 化疗或 手术是合理的 一般地讲 化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗 但是 某些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果 癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力 特别是下肢 常标志有脊髓受压可能 应首先提高警惕 进行全面的神经系统检查 骨髓造影等影像学检查 明确诊断 因为早期诊断和早期开始治疗非常重要 一般诊断后立即应用类固醇激素 进一步治疗包括手术 放疗和 或化疗依肿瘤类型而定 放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗 以前没有组织学诊断的患者 为了诊断和治疗目的尽可能手术 四 颅内压增高 1 概述颅内高压症 ICP 是一种综合征 多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛 呕吐及视神经乳头水肿为主 ICP增高严重者出现意识障碍 脑疝综合征及呼吸抑制 故需要紧急处理 2 诊断与鉴别诊断精神状态改变 精神不振 昏睡 嗜睡和神志错乱等 进行性加剧的头痛 视力减退 呕吐或癫痛样发作等ICP增高症状有肿瘤病史脉搏变慢 血压升高常与颅内压增高同时存在 脉搏变慢 血压升高常与颅内压增高同时存在 视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义 压力渐增 静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿 提示颅内压已经发展到危险水平 意识减退 血压增高 心率缓慢 脉搏洪大 呼吸慢而深 提示严重脑疝即将发生 则应立即采取治疗措施 3 综合治疗计划 原则是首先去除病因 尽快地降低ICP 类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗 同时或序贯进行 原则上紧急内科治疗基础上 恰当采用放疗 手术或 和化疗的综合治疗 4 内科治疗 1 一般措施皮质类固醇是首选药物 以减少肿瘤周围的水肿 改善一般状况与癫痛样发作频率 地塞米松通常开始剂量为15mg 日 或更大剂量20mg 日 2 严格限制液体输入量 3 脱水剂甘露醇 常用20 甘露醇溶液 按125ml 次静脉注射或快速滴注15 30分钟 根据病情需要可每6 8或12小时给药 4 可适度应用 非中枢神经抑制药 抗惊厥药苯妥英钠等 5 化疗 1 选用脂溶性 小分子药物 以使其能通过血脑屏障 2 最有效的化疗药物是BCNU CCNU Me CCNU ACNU 甲基苯肼 VM26 威猛 等 6 放射治疗 可首选放疗 凡颅内压增高是因弥漫性病变 如果颅内压急剧升高 但脑瘤定位有困难 或患者情况不适合手术 也应考虑作为紧急措施 脑转移瘤 特别是对放疗和 化疗敏感的原发瘤 如恶性淋巴瘤 小细胞肺癌患者 7 外科治疗 手术的目的是明确诊断 症状治疗 为放疗和化疗创造必要的条件 脱水疗法不能迅速改观的患者 一般均需外科紧急减压 基本的急症手术 包括脑室穿刺引流 手术分流 开颅减压 切除肿瘤和减压 孤立性病变 手术切除效果也较好 对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者 需要进行监护 神志状况 生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察项目 继续用类固醇 抗惊厥药和脱水疗法 密切注意颅内压力情况 五 心包积液与心包压塞 1 概述恶性心包积液与心包压塞发展迅速 特别是血性渗出者 往往会危及患者的生命 晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为0 l 27 肺癌 尤其腺癌 是最常见的原发肿瘤占36 4 心外膜受累为转移病变的75 5 恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一 2 诊断鉴别诊断 气急 端坐呼吸 咳嗽 胸痛 肺充血 肝大和下肢浮肿 急剧增加发生心包界增大 心音有减弱 并出现奇脉和颈静脉怒张 X线检查可发现烧瓶状心脏 积液 250ml人所以 有恶性肿瘤病史超声心脏检查有心包积液 穿刺术查见癌细胞 明确诊断 3 综合治疗计划 原则 病因治疗为主 解除心包压塞 同时积极对症治疗与支持疗法 治疗原发肿瘤 心包穿刺抽液心包内注入药物液体增长迅速 也可考虑心包引流术 4 内科治疗 1 一般措施对症与支持疗法 绝对卧床 胸痛时给予镇静剂或止痛剂 适当使用糖皮质激素与利尿剂 控制感染 2 心包穿刺抽液症状明显时宜首选 心包内用药 MMC DDP或CP 5 FU等 3 化疗选用敏感的联合化疗 4 原来有心功能不良的患者 应当审慎应用和加强心脏监测 肿瘤的急症常引起病人症状急剧加重 生命体征出现危机状态 及时妥善地处理可有效地控制病情 缓解症状 在合适地条件下给予化疗 放疗或手术 可明显地延长病人的生存期和改善生活质量 因此 须提高我们的注意 作好这类病人的诊断和治疗 六 代谢危象 癌症患者可出现内分泌和代谢的问题 由癌症产生的激素或激素样物质称为 异源内分泌综合征 或 副癌综合征或伴肿瘤综合征 机制 一是原发性或转移性病变 日益增大压迫或破坏器官或组织而引起的功能异常 二是肿瘤产生的生物活性物质所造成的 如 高钙血症 肿瘤分泌甲状旁腺激素样物质低钠血症 肿瘤分泌抗利尿激素 低钾血症代谢性碱中毒是外源性ACTH的分泌肿瘤可引起低血糖肿瘤的高代谢可出现高尿酸血症乳酸中毒症另有肾上腺皮质功能衰竭和肿瘤溶解综合征 七 肿瘤溶解综合征 肿瘤溶解综合征 tumourlysissyndrome TLS 是一组在恶性肿瘤的细胞毒治中伴发的代谢异常综合征 其特征是体内大量产物的集聚 包括高尿酸血症 高磷血症 低钙血症 高钾血症及氮质血症 并导致急性肾功能衰竭 其发生是由于治疗后恶性肿瘤细胞的快速 大量破坏 使细胞内的物质释放到细胞外的结果 肿瘤溶解综合征主要发生在急性淋巴细胞白血病 高度恶性的非霍奇金淋巴瘤的患者中 亦可见于其他各种恶性肿瘤中 与肿瘤溶解综合征相关的恶性肿瘤有 非霍奇金淋巴瘤 急性淋巴细胞白血病 急性