ICD应用进展

2017/12/9,阜外医院 张 澍,1,ICD治疗及其进展,阜外心血管病医院心律失常诊治中心 张澍,2017/12/9,阜外医院 张 澍,2,定义:突然发生的因心脏原因的死亡快: 症状发生后1小时内自然的出乎意料,一、 心脏性猝死及其治疗,2017/12/9,阜外医院 张 澍,3,84-200/10万人,20-159/10万人,60万/年?,2017/12/9,阜外医院 张 澍,4,40-45万 (Circulation 2001;104:2158-2163)5-15%能到医院, 1-20%幸存50%出院前SCD发作,美国,7-9万/年院外2%幸存15%一年内复发,英国,2017/12/9,阜外医院 张 澍,5,SCD预防,长期抗心律失常治疗?植入心脏转复除颤器(ICD),VT/VF-SCD,ICD,2017/12/9,阜外医院 张 澍,6,Annual ICD Implants (approximate),1985,1986,1987,1988,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,2000,(Projected),(350),(1,600),(4,200),(7,800),(17,200),(21,000),United States,2017/12/9,阜外医院 张 澍,7,ICD仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究,今日ICD适应证,猝死的预防,ICD 治疗进展,2017/12/9,阜外医院 张 澍,8,二、 ICD技术发展,2017/12/9,阜外医院 张 澍,9,1980 第一台ICD植入1985 美国FDA 批准1989 使用经静脉导线电极1995 使用单导线1997 双心腔 ICD 应用,进展1,2017/12/9,阜外医院 张 澍,10,ICD进展-Detection技术,基本标准基本识别标准是HR/CL Detection Window、时间1-60秒、数量(8/10),进展2,2017/12/9,阜外医院 张 澍,11,识别分区,Shock 治疗,Tachy 区,ATP, CV, & Shock 治疗,无治疗,非治疗区,Brady区,抗心动过缓起搏,Fib 区,2017/12/9,阜外医院 张 澍,12,识别分区,Shock 治疗,Tachy 区,ATP, CV, & Shock 治疗,无治疗,非治疗区,Brady区,抗心动过缓起搏,Fib 区,?,2017/12/9,阜外医院 张 澍,13,Detection的进展,加强识别标准Onset( 85-95%)-发作突然性Stability(20-40ms)-周期稳定性QRS宽度及形态假设: 折返性心动过速应“突然发作的规则性心动过速”,2017/12/9,阜外医院 张 澍,14,降低对VT的错误识别、错误治疗的比率,SVT可导致ICD对VT的错误识别治疗房颤伴有快速心室反应逐渐增快的窦性心动过速房速/房扑,Detection的进展双心腔ICD-较为完善的Detection功能,2017/12/9,阜外医院 张 澍,15,A-V顺序起搏提供更好的血流动力学A-V顺序起搏抑制房性及室性心律失常A-V感知功能-准确鉴别诊断房性/室性心律失常,2017/12/9,阜外医院 张 澍,16,ICD分层治疗(1)VT经ATP终止,进展3,2017/12/9,阜外医院 张 澍,17,ICD分层治疗(2)VT经ATP未终止后, 低能量放电转复Cardioversion,2017/12/9,阜外医院 张 澍,18,(3)反复ATP,VT恶化，放电终止,ICD分层治疗,2017/12/9,阜外医院 张 澍,19,(4)VF: ICD高能量除颤放电Defibrillation,ICD分层治疗,2017/12/9,阜外医院 张 澍,20,30%植入ICD患者合并心动过缓抗心律失常药合并阻滞剂使部分患者心率减慢心动过缓、长-短周期现象可诱发心动过速产生明确的心动过缓或合并AF、心功能低下和HOCM应选用双心腔ICD,ICD分层治疗(5)抗心动过缓起搏,2017/12/9,阜外医院 张 澍,21,三、Clinical Trial,2017/12/9,阜外医院 张 澍,22,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级,二级,2017/12/9,阜外医院 张 澍,23,如何救治85%患者?,猝死的预防,2017/12/9,阜外医院 张 澍,24,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺血情况下室性早搏 6-25%扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥,2017/12/9,阜外医院 张 澍,25,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级,二级,2017/12/9,阜外医院 张 澍,26,高危病人(一级预防):MADIT-IMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial MADIT-II Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial MUSTTMulticenter Unsustained Tachycardia Trial SCD-HeFTSudden Cardiac Death in Heart Failure Trial,2017/12/9,阜外医院 张 澍,27,COMPANION,COMParison of MedicAl Therapy,PaciNg, and DefibrillatIONIn Heart Failure心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率,共128个美国临床中心，平均12患者入选/中心2000/1/24- 2002/11/18,2017/12/9,阜外医院 张 澍,28,COMPANION：初步假设,对于合并QRS波增宽的严重心衰患者，当与适宜的药物治疗联合应用时：单独应用双心室心脏同步治疗（CRT）可降低所有原因的病死率以及住院次数双心室CRT结合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次数,2017/12/9,阜外医院 张 澍,29,COMPANION：研究设计,患者入选,基础水平测试,随机分组,OPT+CRT,OPT+CRT-D,OPT,适宜的药物治疗 （OPT),OPT+双心室CRT (CONTAK TR/ EASYTRAK ),OPT+CRT+ICD (CONTAK TR/ EASYTRAK ),患者按1:2:2比例随机分入以下3组,随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗,从随机分组到植入的目标时间2天,2017/12/9,阜外医院 张 澍,30,COMPANION：终点事件,主要终点死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）再入院定义：除为行CRT或CRT-D治疗外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿性心衰超过4小时次要终点所有原因的病死率，心脏疾患患病率，极量运动试验（亚组研究），其他第三位终点次极量运动试验，QOL，其他,2017/12/9,阜外医院 张 澍,31,COMPANION：主要入选标准,NYHA分级或NSR, QRS120ms, PR间期150msLVEF35, LVEDD60mm适宜的药物治疗阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等,2017/12/9,阜外医院 张 澍,32,COMPANION：病死率或HF入院率（联合终点事件的）,2017/12/9,阜外医院 张 澍,33,COMPANION：所有原因死亡的次级终点,2017/12/9,阜外医院 张 澍,34,COMPANION:主要研究结果总结,减低联合终点事件（死亡全部原因，CV或心衰入院率, ）CRT有病死率下降趋势（12月率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率是可接受的,2017/12/9,阜外医院 张 澍,35,SCD-HeFTSudden Cardiac Death in Heart Failure Trail,Sudden Cardiac Death In Heart Failure Trial1996-20032521病人比较胺碘酮和ICD对严重心衰患者生存情况的影响心功能II-IIIEF 18岁慢性AF必需先抗凝,2017/12/9,阜外医院 张 澍,40,2017/12/9,阜外医院 张 澍,41,17/site,2017/12/9,阜外医院 张 澍,42,2017/12/9,阜外医院 张 澍,43,2017/12/9,阜外医院 张 澍,44,2017/12/9,阜外医院 张 澍,45,2017/12/9,阜外医院 张 澍,46,2017/12/9,阜外医院 张 澍,47,2017/12/9,阜外医院 张 澍,48,2017/12/9,阜外医院 张 澍,49,2017/12/9,阜外医院 张 澍,50,2017/12/9,阜外医院 张 澍,51,2017/12/9,阜外医院 张 澍,52,2017/12/9,阜外医院 张 澍,53,四、ICD适应证进展,2017/12/9,阜外医院 张 澍,54,最原始的ICD适应证 (1980),至少有两次SCD发作病史,2017/12/9,阜外医院 张 澍,55,1985 -FDA,在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤,2017/12/9,阜外医院 张 澍,56,1991-NASPE/ACC/AHA,都分类为类、类和类：类：ICD治疗是必需的，无不同意见；类：ICD作为可选择治疗的，但意见尚不一致；III类：无需ICD治疗即非适应证。在类和类适应证中，都强调了药物治疗和/或其它治疗（外科手术和/或导管消融）无效，或不可耐受药物治疗或难以预测药物治疗的疗效，才是ICD治疗适应证,非一线治疗!,2017/12/9,阜外医院 张 澍,57,1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,2017/12/9,阜外医院 张 澍,58,1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,VT不再要求:药物无效或不能耐受EP 诱发血流动力学,2017/12/9,阜外医院 张 澍,59,1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,原为Class II,2017/12/9,阜外医院 张 澍,60,1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,2017/12/9,阜外医院 张 澍,61,1998 ACC/AHA ICD治疗IIb类适应证,1.临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查 (C)2.心脏移植前持续性VT，症状严重 (C)3.家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,2017/12/9,阜外医院 张 澍,62,1998 ACC/AHA ICD治疗Ib类适应证(续),4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF (B)5.不明原因反复晕厥，合并左心功能低下，电生理检查诱发室性心律失常 (C),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,2017/12/9,阜外医院 张 澍,63,ICD- 适应证(98-02),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),2017/12/9,阜外医院 张 澍,64,ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),2017/12/9,阜外医院 张 澍,65,ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B),来自MEDIT II试验,2017/12/9,阜外医院 张 澍,66,ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),2017/12/9,阜外医院 张 澍,67,原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。预期生存期14%); 房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化30%合并缓慢型心律失常;14%心衰死亡起搏心房预防房性快速心律失常; 对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。,2017/12/9,阜外医院 张 澍,69,双心腔ICD-适应证,任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常药) 合并阵发房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。,DAVID试验(2002)标准ICD适应证无起搏适应证EF14%); 房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化30%合并缓慢型心律失常;14%心衰死亡起搏心房预防房性快速心律失常; 对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。,2017/12/9,阜外医院 张 澍,71,双心腔ICD适应证-建议,任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常药) 合并阵发房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。,2017/12/9,阜外医院 张 澍,72,谢谢!,谢谢!,谢谢!,谢谢!,谢谢!,2017/12/9,阜外医院 张 澍,73,2017/12/9,阜外医院 张 澍,74,五、 ICD植入有关问题,2017/12/9,阜外医院 张 澍,75,2017/12/9,阜外医院 张 澍,76,2017/12/9,阜外医院 张 澍,77,Before the Implant Day,Complete all clinical workupCase History, ECG, EPS, Cardiac Cath, EchoHistory of SVT, SSS etc.Discuss ICD therapy with patientCall representative to discuss implant dates and any special implant considerations, and appropriate device,Pre-Op Orders,NPO evening prior to procedureAntibiotics (cefazolin, vancomyocin)Chest X-Ray (sent to procedure room)Note patients left/right dominant hand,Implant Day: Checking the device,Service Representative will do this.Pre-program the ICD to your specificationsCheck:Battery Voltage ( 6.1 = OK )Charge time to Maximum energy ( 3,80% confidence. Programmed to 10 above yields roughly 98% first shock confidence.,Basic Approach,2 MaxE-10Quick and easyLimits number of inductions to 2,Step Down,MaxE-10, -15, -20Micro Jewel II example: 20, 15, 10,Binary Search,MaxE-10,12,6,3,9,18,MaxE-10,15,DFT,Binary Search,Maximum of 3 inductionsUsed extensively in clinicals with DFT endpoints Statistictly similar to stepdown,Upper Limit of Vulnerability (ULV) Testing,T wave shock DFT in Vulnerable period will not induce VF.Limits VF episode inductionsIncrease number of shocks to (sedated) patients.,ULV Testing,Use T-Shock at higher energiesStep DownFor Example:TS 15, D 20TS 10, D 15TS 5, D 10,Longshot,Get minimum first.2 20 JoulesThen do one at lower energy.10J or 6 JQuick and Easy