诊断学内镜检查3

内镜检查,温州医学院附属第一医院诊断学教研室 吴 明,内镜检查(Endoscopy) 意为借助内镜观察体内有关脏器变化的一种方法。,内镜检查,内镜的发展史,内镜的发展经历了四个阶段：硬式内镜： 1795年1932年. 1795年Bozzini利用细铁管看到了直肠腔，到1805年又相继看到了尿道及子宫腔，此细铁管为最原始内镜。 Kussmaul制成硬式胃镜在1868举行的首届食道-胃-十二指肠镜检查会议报告,库斯莫 -1868举行的首届食道-胃-十二指 肠镜检查会议,内镜的发展史,半屈式内镜：1932年1957年 光纤维问世纤维内镜： 1957年（Hirchowz）1983年现代内镜（电子内镜等）：1983年至今,纤维胃镜基本原理及图象传导,一、电子内镜基本原理,1970年Boyle等研制出电荷耦合器件(Charge Coupled Device，CCD)。,电子内镜基本原理,1983年美国Welch Allgn公司将此CCD装入内镜顶端部替代内镜头端部，以电缆替代玻璃纤维传像而研制出电子内镜(电子胃镜及电子肠镜)。,电子内镜基本原理,通过微型CCD图像传感器将光能转变为电能，再经过视频处理，也就是对图像进行一系列加工处理并通过各种方式将图像贮存和再生，将图像显示在电视监视屏幕上。,电子内镜的特点,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）图像逼真，清晰度高。可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合。分辨率高，有利于对细小病变的诊断。有更强的放大功能，,电子内镜的特点,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）色彩强调，构造强调。色素内镜（碘、美蓝等）图像保存（光盘、录像等）更有利于进行治疗。,数字化色素内镜,近年的电子内镜还采用了一些特殊光观察，被形容为“数字化色素内镜”。如：窄波成像(Narrow Band Imaging,NBI),数字化色素内镜,AFI (Auto Fluorescence Imaging) 自体荧光成像 .激发光照射到黏膜下层后，会产生强荧光。荧光如果遇到发育异常的病灶（例如浅表血管的异常聚集或黏膜增厚），光线减少，荧光变弱。AFI功能会将这些细微变化转换成色彩信息，使正常黏膜和病灶之间的细微区别得到强调。,应用范围,人体内的各腔道如咽喉、食道、胃、十二指肠、小肠、大肠、胆道、肾脏、脑室、耳、鼻、支气管、尿道、膀胱、子宫、胸腔、关节等等均有相应的硬式和/或软式纤维导光内镜、电子内镜或超声内镜进行检查与治疗。现有15个专科内镜。,上消化道内镜：食管、胃、十二指肠镜，下消化道内镜：小肠镜、结肠镜。,消化内镜分为:,二、上消化道内镜检查,上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检查。,适应证,适应证广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应证有：1.吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明2.上消化道出血。3.X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。,适应证,4.需随访观察的病变。5.药物治疗前后的观察或手术后随访。6.需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。,禁忌证,严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。休克等危重状态。（ 昏迷是否禁忌？）神志不清，精神失常。上消化道急性穿孔期。严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。,方法,检查前准备：禁食8小时。向患者做好解释工作，消除患者恐惧心理。麻醉：咽部局麻，2%利多卡因等。镇静剂。口服去泡剂：二甲基硅油。检查胃镜及配件。,方法,检查方法： 循腔进镜 动作轻柔 避免暴力 仔细观察 不留盲区 必要时活检。 依次观察：食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底。,并发症,1.一般并发症 ： 喉头痉挛下颌关节脱臼咽喉部损伤感染腮腺肿大食管贲门黏膜撕裂等。,并发症,2.严重并发症 (1) 心跳骤停、心肌梗死、心绞痛等: 是由于插镜刺激迷走神经及低氧血症所致。 (2) 食管、胃肠穿孔 。 (3) 感染 。 (4) 低氧血症 。,正常内镜像,食 管,咽 喉,正常内镜像,食管贲门,胃体,正常内镜像,胃角,胃窦,幽门,十二指肠球部,十二指肠降部,胃底,对疾病的诊断：,炎症7080%，溃疡1020%，肿瘤35%，息肉、食管胃底静脉曲张、血管畸形、食管、贲门粘膜撕裂、憩室、异物、寄生虫等。,食管及胃底静脉曲张,1) 浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）:粘膜充血、水肿，以红为主，可有点或小片状糜烂，表面有白色粘液附着。,炎症,2）萎缩性胃炎：粘膜发白，变薄，皱襞变浅，见粘膜下血管网，部分有粘膜粗糙或颗粒状增生（不典型增生或肠化），粘膜活检有助于诊断。,炎症,肥厚性炎症：（已不用）粘膜肥厚、水肿，皱襞粗大，充气不能展平，颜色深红（似牛肉色），常伴糜烂，亦有呈结节状或铺路石样。3）特殊性胃炎特殊类型胃炎的内镜诊断，必须结合病因和病理。其分类与病因和病理有关，包括化学性、放射性、淋巴细胞性、非感染性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致者等,炎症,良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。,溃 疡,（注意：）恶性溃疡：深、大而不规则，边缘不整齐，底部深而不平，触之硬脆，易出血，活检可鉴别。,分为：良性肿瘤、恶性肿瘤 1）良性肿瘤,肿瘤,2）恶性肿瘤早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层，病变大小不等形态上分为：隆起型，浅表型，凹陷型。浅表型又分为浅表隆起型、浅表平坦型、浅表凹陷型。,肿瘤,表浅型（）：浅表隆起（a）、浅表平坦（b）、浅表凹陷（c）,肿瘤,隆起型、溃疡型、浸润溃疡型、弥漫浸润型。包曼分型：包曼型包曼型,进展期胃癌,三、下消化道内镜检查（介绍结肠镜）,（一）适应证,腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块。X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）需进一步确诊。转移性腺癌，需寻找原发病灶者。 炎性肠病的诊断与随访。结肠肿瘤的术前诊断与随访。需行止血或息肉摘除等治疗者。,（二）禁忌证,肛门、直肠严重狭窄。急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等。急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔。妊娠妇女，可导致流产、早产。严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者。,方法,检查前准备术前12日进少渣半流饮食，当日禁食。肠道清洁：盐类、甘露醇、中药（大黄、芒硝、甘草）。向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理。术前用药：镇静剂、解痉剂。,方法,操作方法循腔进镜 适当钩拉 配合滑镜 少量注气 防袢解袢 快进慢退,并发症,1.肠穿孔 2.肠出血3.肠系膜裂伤 4.心脑血管意外：由于检查时过度牵拉刺激迷走神经引起反射性心律失常，甚至心跳骤停。高血压患者检查时情绪紧张可加重高血压，引起脑血管意外 。 5.气体爆炸,直肠,直肠,乙状结肠,横结肠,升结肠,回盲瓣,阑尾孔,盲肠,脾曲,（四）对结肠疾病的诊断,炎症,溃疡：形态、大小、分布。,（四）对结肠疾病的诊断,溃疡：形态、大小、分布。,（四）对结肠疾病的诊断,肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。,（四）对结肠疾病的诊断,结肠息肉(腺瘤),肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。,（四）对结肠疾病的诊断,（五）内镜治疗,止血息肉切除支架置放胆胰疾病治疗消化管腔狭窄扩张消化管腔异物取,四、 纤维支气管镜检查 The use of fiberoptic bronchoscopy,电子支气管镜,是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一,直视下作活检刷检支气管灌洗(bronchial lavage, BL)支气管肺泡灌洗(broncho-alveolar lavage , BAL),气管 支气管结构,(一)适应证,1. 不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，2 X线胸片示块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。3 X线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐性肺癌”者。4. 性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片或细胞学检查者。5. 原因不明的肺不张或胸腔积液者。,(一)适应证（续）,6. 原因不明的喉返神经麻痹和隔神经麻痹者。7. 不明原因的干咳或局限性喘鸣者。8. 吸收缓慢或反复发作性肺炎。9.需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染。10. 用于治疗：,(二)禁忌证,1.对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。2.有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。3.全身状况极度衰弱不能耐受检查者。4.凝血功能严重障碍以致无法控制的出血素质者。5.主动脉瘤有破裂危险者。6.新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再考虑作纤维支气管镜检查。,(三)检查方法,1. 术前准备, 术前患者禁食4小时。 阿托品 0.5mg im 术前30分钟。 (青光眼忌用，冠心病慎用） 现观点 阿托品在检查前无需常规应用。地西泮10mg im 术前30分钟。或者静脉缓 慢注 射 咪唑安定2.5mg 2利多卡因 20ml 局部表面麻醉。,2. 操作步骤取平卧位（或坐位）。术者持镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，经鼻或口插入，找到会厌与声门，当声门张开时，将镜快速送人气管，直视下边进镜边观察，达到隆突后观察隆突形态。见到两侧主支气管开口后，先健侧再患侧，拨动操纵部调节钮，依次插人各段支气管。,2. 操作步骤（续）,分别观察支气管黏膜是否光滑、色泽是否正常、有无充血水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物以及间嵴是否增宽、管壁有无受压、管腔有无狭窄等。对直视下的可见病变，先活检，再用毛刷刷取涂片，或用l0ml灭菌生理盐水注人病变部位进行支气管灌洗作细胞学或病原学检查。对某些肺部疾病尚需行支气管肺泡灌洗。,(四)临床应用 1、协助疾病诊断,(1)肺癌的诊断：活检要求部位准确、钳夹肿瘤的基部，若表面附有坏死样物需反复吸引或钳出后再取肿瘤组织。为提高诊断阳性率可通过多种采样方法，如针吸、钳检、刷检和冲洗。,(2) 肺不张的诊断：,肺不张常见的原因包括肿瘤、炎症和结核以及某些特殊病因如血块、异物、外伤和术后等。而纤支镜的检查对于肺不张病因的鉴别有非常重要的意义。在临床工作中发现了不少胸部CT诊断为“肿瘤”而纤支镜镜下为异物(骨头)的病例。,(3)对胸片正常的咯血病人的诊断：,通过纤支镜检查可明确有无肺癌、出血的部位，同时可以清除血块、局部止血。但是对于大咯血病人的纤支镜检查时机问题存在争议，多数人认为患者仍有少量咯血时进行纤支镜检的效果最好。,(4)肺部感染性病变的诊断：,通过纤支镜冲洗液可行细菌、结核的培养，为肺部感染性疾病提供病原学诊断，尤其是不典型肺结核和支气管结核的诊断。,支气管结核,(5)弥漫性肺部间质性疾病的诊断：,可通过经纤支镜肺活检或肺泡灌洗液来进行诊断。,(6)胸膜疾病的诊断：,对于原因不明的胸腔积液诊断是临床难题。胸液细胞学检查和胸膜活检的结果常常不令人满意。以纤支镜代胸腔镜检查可提高诊断率，但对于伴有咯血或肺部病变者纤支镜的检查对诊断的价值优于胸膜活检。,2.协助疾病的治疗,(1)用于呼吸衰竭的救治： 在各种原因所致的呼吸衰竭时，可因分泌物粘稠阻塞气道，此时可利用纤支镜通过气管插管的内径口或气管切开的气管套管口或直接插镜进行床边吸痰，常可取得良好效果。,(2)胸外伤及胸腹手术后并发症的治疗：由于胸外伤、胸腹手术后限制了患者的咳嗽动作，使血液或痰液滞留导致肺不张或肺部感染等并发症。通过纤支镜吸引可避免或减少并发症的发生。,(3)取异物：由于纤支镜取异物视野大、病人痛苦小已广泛应用于临床。但对于异物留置时间长，异物周围被肉芽组织包绕时取异物时需要慎重，因为此种情况特别易出血。,(4)肺部感染性疾病的治疗：对于有大量分泌物的肺脓肿、支气管扩张等，可通过纤支镜吸引分泌物以及局部给药治疗。,(5)用于大气道狭窄的介入治疗。,(五)并发症,一般并发症的发生率为0.3%，较严重并发症的发生率为0.1 %.病死率为0.01%。并发症的发生率与病例选择、操作者的技术水平有关。主要并发症有出血、气胸、发热、喉痉挛、麻醉药反应等，偶见心跳骤停。,1.喉痉孪 本症多为麻醉药所致的严重并发症，亦可在给支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者插镜时发生。除了喉痉挛以外，还可出现抽搐、呼吸抑制，甚至心跳骤停。为防止该并发症的发生，于术前一定要详细询问药物过敏史以及基础疾病史。对有基础疾病者最好给予氧气吸入。,2.低氧血症 一般认为插镜时约80%左右的病人Pa02下降，其下降幅度在10mmHg左右，操作时间越长，下降幅度越大。低氧血症可诱发心律失常、心肌梗死，甚至心跳骤停。,3.术中、术后出血,凡施行了组织活检者均有不同程度出血，亦有因细胞刷检后局部黏膜刷破出血或因插管中剧烈咳嗽而诱发出血。少量出