腺性膀胱炎W.W

腺性膀胱炎Cystitis Glandularis,发现,1887年，Von Limbeck 首次描述腺性膀胱炎（Cystitis Glandularis, CG)1964年，Kittredge 等报道了腺性膀胱炎转变为膀胱腺癌的病例 从此，这一疾病开始逐渐为人们所重视,Kittredge WE, et al. J Urol. 1964 Feb;91:145-50.,病 理,膀胱粘膜增殖性病变,增生化生,移行上皮单纯性增生移行上皮非典型增生,非角化（阴道上皮样）角化（粘膜白斑）,鳞状上皮化生腺上皮化生,囊性膀胱炎(CC)腺性膀胱炎(CG),病理,Brunn 巢（Von Brunns Nest) 移行上皮受到各种慢性刺激时,向粘膜下呈花蕾状生长进而被周围的结缔组织包绕分割,与移行上皮分离而形成的巢状结构,Brunn巢由分化好的移行上皮组成，被认为是一种“正常”表现，常见于膀胱三角区，其发生率可以高达8595%,病理,囊性膀胱炎（Cystitis Cystica, CC)Brunn 巢中心囊性变,管腔面被履移行上皮,称为囊性膀胱炎,病理,腺性膀胱炎（ Cystitis Glandularis, CG）腔内上皮可进一步转化为与肠粘膜相似的粘液柱状上皮称腺性膀胱炎,病理,腺性膀胱炎典型型（Typical type），表现像囊性膀胱炎，但是被覆上皮为立方或柱状上皮，并被12层正常移行上皮所包绕肠上皮型（Intestinal type），被覆上皮为具有粘液分泌功能的长柱状上皮和杯状细胞，形成腺体样结构，并且周围无正常移行上皮细胞包绕,病理,腺性膀胱炎的发生与发展是一个渐变的过程移行上皮单纯增生 Brunn 巢囊性膀胱炎腺性膀胱炎膀胱腺癌,病 因,病因,膀胱粘膜腺上皮来源的三种学说胚胎起源说：脐尿管关闭异常形成脐尿管囊或巢，或为泄殖腔分化时肠上皮残留Pund 退化说：上皮失去其正常功能时，可能退化至其正常分化过程中的上一阶段上皮组织转化说：在慢性刺激因素作用下，移行上皮组织转化为腺上皮，通过分泌粘液而达到自身保护的目的,病因,正常膀胱粘膜被覆移行上皮,当部分粘膜转化为鳞状上皮或腺上皮时，称之为组织转化上皮组织转化说目前被广泛接受慢性刺激因素：感染、梗阻、物理刺激(结石、异物等) 和化学致癌物等其他因素：维生素缺乏、变态反应、有毒代谢产物、激素失衡和特殊致癌物等腺性膀胱炎属膀胱粘膜组织转化性病变,流行病学,腺性膀胱炎曾被认为是一种较少见的疾病，1968 年文献报道腺性膀胱炎发病率仅为0. 1 %1. 9 %近年来随着腔内泌尿外科的发展以及活检意识的增强，有关腺性膀胱炎的报道明显增多但是，目前国内外尚无权威的发病率报道,临 床 表 现 及 诊 断,临床表现及诊断,腺性膀胱炎临床表现无特征性 主要表现为尿频、尿痛、下腹及会阴痛、排尿困难和镜下血尿，部分患者有肉眼血尿无特征性。 尿频71%，尿痛下腹会阴痛45%，排尿困难43%，肉眼血尿36%,镜下血尿（+）79%，尿路感染（WBC+）67%,抗感染治疗后尿中白细胞消失，但镜下血尿及尿频仍持续存在的患者，应考虑腺性膀胱炎的可能,临床表现及诊断,腺性膀胱炎的诊断依赖于膀胱镜检及活检根据膀胱镜检表现将腺性膀胱炎分为乳头状瘤样型滤泡样或绒毛样水肿型慢性炎症型粘膜无显著改变型红润型,临床表现及诊断,乳头状瘤样型乳头样水肿结构，可被深沟分隔，乳头本身看不见血管分支，临近炎症区域可见水肿，俗称的“铺路石样改变”,临床表现及诊断,滤泡样或绒毛样水肿型实性绒毛样增生，这种病变可融合在一起，也可由正常或轻度异常的膀胱粘膜分隔成灶性病变,临床表现及诊断,红润腺性膀胱炎(florid cystitis glandularis) ，亦称为肠腺瘤样腺性膀胱炎膀胱镜下呈鲜红色占位性病变，有时外观疑为血凝块，易与膀胱腺癌混淆,Young RH, Bostwick DG. Am J Surg Pathol. 1996 Dec;20(12):1462-8.,临床表现及诊断,慢性炎症型粘膜无显著改变型膀胱镜下改变无明显特征,生 物 学 意 义,生物学意义,目前存在两种对立的观点部分人认为腺性膀胱炎为尿路上皮正常变异现象，是尿路上皮形态学多变性的表现，无大的临床意义但大多数学者将其视为癌前病变，主张密切观察，积极治疗,生物学意义,腺性膀胱炎临床分期早期腺性膀胱炎慢性炎症型粘膜无显著改变型虽然在膀胱腺癌的发生学上无大的临床意义,但提示慢性刺激因素的存在,应尽早清除病因后期腺性膀胱炎乳头状瘤样型滤泡样水肿型红润型存在近期内恶变的潜能,应视作癌前病变,予以外科治疗,生物学意义,腺性膀胱炎临床上存在下述三种现象慢性炎症型和粘膜无显著改变型腺性膀胱炎极为常见，明显多于乳头状瘤样型和滤泡样水肿型，其转化为腺癌的几率极低文献上有腺性膀胱炎转化为腺癌的报道，但多为广泛肠上皮组织转化型、乳头状瘤样型，尤其是红润腺性膀胱炎（但腺癌的发病率仅占膀胱肿瘤的0.52.0%）腺性膀胱炎易伴发移行细胞癌和鳞状细胞癌,治 疗,治疗,包括两个重要的方面腺性膀胱炎的病因治疗膀胱内局部病变的治疗,病因治疗,腺性膀胱炎仅仅是一个病理诊断,多数腺性膀胱炎是一种继发性病理改变,其后面可能隐藏着许多其他病因之所以治疗效果不佳,主要是因为治疗者仅注意了“腺性膀胱炎”这一诊断,而没有进一步搞清楚慢性炎症和下尿路梗阻等病因（膀胱尿道功能障碍、膀胱颈肥厚、膀胱结石、憩室等）只有将病因弄清楚,消除了慢性刺激因素,才能取得满意的治疗效果,Tong XL, et al. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003 May;41(5):365-7.,膀胱内局部病变治疗,目前存在两种不同的意见腺性膀胱炎是良性病变Brunn 巢和囊性腺性膀胱炎的存在可能是正常的病理表现，此改变不能以癌前病变理论作解释局部病理改变可暂不处理，但必须定期随访，一旦出现增生或变异时则应作出处理腺性膀胱炎是癌前病变腺性膀胱炎是一种慢性疾患,在某一个时期可能是静止的,但它有恶变的趋势以往有腺性膀胱炎和膀胱癌同时存在的报道，也有腺性膀胱炎发展为膀胱腺癌、粘液腺癌的报告当腺性膀胱炎出现腺瘤样增生时，应高度怀疑恶变，需积极处理,膀胱内局部病变治疗,手术治疗腔内手术电切、电灼、激光等方法病变范围小者，均可采用腔内手术切除范围应超过病变部位1 cm ，深度达粘膜下层术后可给药物灌注开放手术片状增生型和乳头状增生型范围大于2 cm 者,可行膀胱粘膜剥离术或膀胱部分切除术，但随着腔内技术发展，该方法已较少采用病变范围广泛、严重、症状明显而且散在各壁，膀胱壁周围炎症浸润明显，腺上皮增生活跃，高度怀疑或已有癌变者，可考虑作全膀胱切除术，但适应证应从严掌握,膀胱内局部病变治疗,膀胱内药物灌注治疗理论依据及疗效尚有待大样本临床观察验证适应征病变范围小，粘膜无显著改变，无梗阻的患者行电切、电灼、激光、手术切除不彻底的患者或术后预防治疗者多发性，范围广泛，膀胱容量尚可的患者常用药物所有用于非肌层浸润性膀胱癌术后膀胱灌注的药物均可用于腺性膀胱炎的灌注包括三大类增加机体免疫力的药物，如BCG、IL-2、IFN等抗肿瘤类药物，如丝裂霉素、噻替派、羟基喜树碱、吡柔比星等其他，如高锰酸钾溶液、硼酸溶液、类固醇激素等,膀胱内局部病变治疗,非肌层浸润性膀胱癌的药物灌注治疗推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔时不宜采用低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌：单发、Ta、低级别、直径3cm 对