传染病管理培训与麻疹

传染病管理培训与麻疹,主讲 耿素兰,传染病的分类,甲类有2种，鼠疫、霍乱。乙类有26种，乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。丙类有11种，丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。,传染病报告制度,1.甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似病人的报告时限：城镇于6小时内，农村于12小时内，以最快的通讯方式向发病地的疾病控制机构报告。2.乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人的报告时限：城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的疾病控制机构报告。3.在丙类传染病监测区内发现丙类传染病时，应在24小时内向发病地的疾病控制机构报出传染病报告卡。,传染病报告制度,报告法定传染病确诊病例或疑似病例，临床医师应在法定时限内填写传染病报告卡，并上报给本院预防保健科报卡负责人员，预防保健科通过网上直报迟报、漏报、不报有追责制，造成传染病暴发大流行等严重后果的构成犯罪，依法追究刑事责任。,麻疹病毒,麻疹病毒属副黏液病毒科，为单股负链RNA病毒。直径约100250nm，衣壳外有囊膜，囊膜有血凝素（HL），有溶血作用。麻疹病毒有6种结构蛋白；在前驱期和出疹期内，可在鼻分泌物、血和尿中分离到麻疹病毒。麻疹病毒只有一个血清型，抗原性稳定。此病毒抵抗力不强，对干燥、日光、高温均敏感，紫外线、过氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醚等对麻疹病毒均有杀灭作用，但在低温中能长期存活。,发病原因,麻疹病毒属于副黏病毒科麻疹病毒属，该属中各病毒有抗原交叉。麻疹患者是唯一的传染源，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播，患者大多数是婴幼儿。,流行病学,1.传染源 麻疹是目前已知没有动物宿主的一种人类疾病，急性病人为唯一传染源，无症状感染和带病毒者少见。患者从潜伏期最后l一2日至出疹后5日都有传染性，以前驱期最强，出疹后迅速减弱。传染期患者口、鼻、咽、眼结合膜分泌物、痰，尿、血液特别在白细胞内都存在病原体。2.传播途径 病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。本病传染性极强，易感者接触后90%以上均发病，过去在城市中每23年流行一次。3.易感人群 患者大多数是婴幼儿，6个月以下的小儿从母体获得免疫力可暂不受传染。如果母亲没有患过麻疹，新生儿也能发病。患病后大多能获得终身免疫，个别人可能两次患麻疹，年四季均可发病，冬春季节最多见，流行期大多在春季。,临床表现,1.典型麻疹可分以下四期（1）潜伏期约10日（618天）。曾经接触过麻疹患儿或在潜伏期接受被动免疫者，可延至3-4周。在潜伏期内可有轻度体温上升。（2）前驱期也称发疹前期，一般为34天。表现类似上呼吸道感染症状：发热见于所有病例，多为中度以上发热；咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等，以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线（Stimson线），对诊断麻疹极有帮助。麻疹黏膜斑(Koplik氏斑) ，在发疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失可留有暗红色小点；偶见皮肤荨麻疹，隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失；部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。但体温稍有下降。婴儿可有消化系统症状，呕吐、腹泻等。,临床表现,（3）出疹期多在发热后3-4天出现皮疹。体温可突然升高至4040.5，皮疹为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，出疹顺序也有特点：始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部水肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有出现淤点者。全身有淋巴结肿大和脾肿大，并持续几周，肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛、腹泻和呕吐。阑尾黏膜的麻疹病理改变可引起阑尾炎症状。疾病极期特别是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状态，多为一过性，热退后消失，与以后中枢神经系统合并症无关。此期肺部有湿性罗音，X线检查可见肺纹理增多。,临床表现,（4）恢复期出疹34天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同；在无合并症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转，体温减退。皮肤颜色发暗。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710天痊愈。,2.其他类型麻疹,（1）轻症麻疹毒力减低型麻疹病毒感染，多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白注射者，或小于8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。发热低，上呼吸道症状较轻。麻疹黏膜斑不明显，皮疹稀疏。病程约1周，无并发症。（2）重症麻疹发热高达40以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有黏膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹。皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现。此型患儿死亡率高。,2.其他类型麻疹,（3）无疹型麻疹注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型黏膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮疹出现。此型临床诊断较难，只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。（4）异型麻疹此为非典型麻疹，接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔黏膜斑。出诊顺序：皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性；常伴水肿及肺炎。国内不用麻疹灭活疫苗，故此类型少见。（5）成人麻疹 由于麻疹疫苗的应用，成人麻疹发病率逐渐增加。与儿童麻疹不同处为：肝损坏发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛；骨骼肌病，包括关节和背部痛；麻疹黏膜斑存在时间长，可达7天，眼部疼痛多见，但畏光少见。(6)孕妇和新生儿麻疹：易感孕妇患麻疹病情相对较重，有报告54%因原发麻疹肺炎及其他呼吸道并发症住院，孕妇患麻疹虽不像患风疹易使胎儿发生畸变，但常在妊娠早期引起死胎，稍晚可引起自然流产或死产和早产，患麻疹的孕妇分娩前可经胎盘将病毒传给胎儿，使刚出生的新生儿也可发生麻疹，病情轻重不等，但往往无明显前驱症状而发疹较多，故主张给患麻疹母亲所产的新生儿在出生后就采用被动免疫，注射特异的免疫球蛋白。,3.并发症,（1）喉、气管、支气管炎麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于3岁以下的小儿喉腔狭小、黏膜层血管丰富、结缔组织松弛，如继发细菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可窒息死亡。（2）肺炎 由麻疹病毒引起的间质性肺炎。支气管肺炎更常见，为细菌继发感染所致，常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等，故易并发脓胸或脓气胸。艾滋病病人合并麻疹肺炎，常可致命。（3）心肌炎较少见，但一过性心电图改变常见。,3.并发症,（4）神经系统并发症麻疹脑炎发病率较低，一千个麻疹病儿中有12个患此病。多在出疹后25天再次发热，头疼、嗜睡、惊厥、突然昏迷等症状。外周血白细胞增多，脑脊液改变为：细胞数轻、中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白增多，糖正常。病死率达10%25%；存活者中20%50%留有运动、智力或精神上的后遗症。亚急性硬化性全脑炎是一种急性感染的迟发性并发症，表现为大脑机能的渐进性衰退，病情严重，预后差。但发病率极低，约为百万分之一；在神经系统症状出现前48年有典型麻疹史，并完全恢复。85%起病在515岁，开始症状很隐匿，有轻微的行为改变和学习障碍，随即智力低下，并出现对称性、重复的肌阵挛，间隔510秒；随疾病进展，出现各种异常运动和神经功能障碍，有共济失调、视网膜病、视神经萎缩等；最后发展至木僵、昏迷、自主功能障碍、去大脑强直等。病程快慢不一，大部分病人在诊断后l3年死亡，个别能存活10年以上。其他格林-巴利综合征、偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见。,3.并发症,（5）结核病恶化 麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制，对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失，可持续几周，使原有潜伏结核病灶变为活动病灶，出现结核病的临床表现，甚至播散而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。（6）营养不良与维生素A缺乏症 麻疹过程中由于高热、食欲不振，可使患儿营养状况变差、消瘦；常见维生素A缺乏，角膜呈混浊、软化，且发展极迅速，最后导致失明,4.麻疹新特点,（1）发病年龄双向偏移 发病年龄后移，过去麻疹发病多为5岁以下儿童，尤以12岁最多。现在患麻疹者大多是8个月以内婴儿和7岁以上学龄儿童，成人偶有发病。成人麻疹中毒症状较重，发热多在3940，有麻疹黏膜斑，半数患者皮疹有出血倾向，常伴有嗜睡等症状，但并发症较少，预后良好。（2）轻型或非典型患者增多，皮疹以斑丘疹多见，亦可有疱疹、出血点样皮疹等其他形态皮疹。而发热、上呼吸道炎症及全身中毒症状较轻，常无麻疹黏膜斑。出疹顺序先从四肢出现，逐渐向胸背呈向心性发展。（3）流行季节高峰推迟 麻疹以10月至次年2月为发病季节，普种麻疹疫苗后，发病季节后移至每年35月份。（4）少数人患第二次麻疹，多见于发生第一次麻疹后的两年内。由于第一次出疹时，年龄较小或病初注射了丙种球蛋白或其他原因，未能激发机体产生足够而持久的免疫力，因而遇麻疹野毒株时，便会再次感染发病。（5）发病地区分布变迁：麻疹疫苗计划免疫阶段，城市的发病率明显下降，而边远、少数民族地区及经济相对欠发达地区发病率下降幅度较小，甚至个别地区发病率上升，一旦流行常见母子、祖孙同时患病,诊断,根据患儿临床表现：持续性发热，咽痛，畏光，流泪，眼结膜红肿等。在口腔颊黏膜处见到麻疹黏膜斑。发热4天左右全身皮肤出现红色斑丘疹。出诊顺序为耳后、颈部，而后躯干，最后遍及四肢手和足。退疹后皮肤脱屑并有色素沉着。2周前与麻疹患者有接触史。早期鼻咽分泌物找多核巨细胞及尿中检测包涵体细胞有益早期诊断。在出疹后第一天或第二天检测血清麻疹抗体，若阳性即可确诊。,鉴别诊断,应与猩红热、风疹、幼儿急疹等发热、出诊性疾病鉴别。,治疗,1.一般治疗卧床休息，房内保持适当的温度和湿度，常通风保持空气新鲜。有畏光症状时房内光线要柔和；给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、黏膜清洁，口腔应保持湿润清洁，可用盐水漱口，每天重复几次。一旦发现手心脚心有疹子出现，说明疹子已经出全，病人进入恢复期。密切观察病情，出现合并症立即看医生。2.对症治疗高热时可用小量退热剂；烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂；剧咳时用镇咳祛疾剂；继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A。,治疗,中医中药治疗 中医认为麻疹系热毒蕴于肺脾二经所致，治则为初热期应驱邪外出，宜辛凉透表，可用宣毒发表汤或升麻葛根汤加减，外用透疹药以促疹出，用生麻黄、芫荽子、西河柳、紫浮萍各15g，置锅内煮沸，以其热气蒸熏患者，待药汁稍冷后可用其擦洗面颈、四肢等，以助透疹，须注意保暖和防止烫伤。见形期出疹期治疗宜清热、解毒透疹，除继续外用透疹药蒸洗外，可内服清热透表汤，热症重者可用三黄石膏汤或犀角地黄汤。体虚、面白、肢冷者宜用人参败毒饮或补中益气汤。收没期恢复期热降疹收时宜养阴清热，可服沙参麦冬汤或竹叶石膏汤加减。,麻疹的预防,麻疹日常预防1、加强体育锻炼，提高抗病能力。2、隔离患者。麻疹传染力强，在流行期间，医疗防疫部门应组织医务人员对患者定期进行家庭访视，做到“病人不出门，医药送上门”，直到出疹后5天。托儿所、幼儿园要设置临时隔离室对患者进行隔离。对接触者应进行隔离观察23周；如无症状，才能回班活动。麻疹患者停留过的房间应开门窗通风2030分钟。医护人员在接触患者后应脱去外衣洗手，或在户外活动20分钟后再接近易感者。3、麻疹流行期间尽量少带孩子去公共场所(尤其是医院)，少串门，以减少感染和传播机会。4、注意个人及环境卫生，不挑剔食物，多喝开水。,麻疹的预防,麻疹健康教育 1.主动免疫采用麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的重要措施，其预防效果可达90%。虽然5%-15%接种儿可发生轻微反应如发热、不适、无力等，少数在发热后还会出疹，但不会继发细菌感染，亦无神经系统合并症。国内规定初种年龄为8个月，如应用过早则存留在婴儿体内的母亲抗体将中和疫苗的免疫作用。由于免疫后血清阳转率不是100%，且随时间延长免疫效应可变弱，所以46岁或1112岁时，应第二次接种麻疹疫苗；进入大学的青年人要再次进行麻疹免疫。急性结核感染者如需注射麻疹疫苗应同时进行结核治疗,麻疹的预防,2.被动免疫在接触麻疹后5天内立即给于免疫血清球蛋白，可预防麻疹发病；超过6天则无法达到上述效果。使用过免疫血清球蛋白者的临床过程变化大，潜伏期长，症状、体征不典型，但对接触者仍有潜在传染性。被动免疫只能维持8周，以后应采取主动免疫措施。,麻疹的预防,3.综合预防措施 发现麻疹病人应立即作疫情报告，并采取呼吸道隔离至疹后5天，有并发症者延至10天。凡接触患者的易感儿应检疫3周，并根据情况给予自动免疫或被动免疫，接受免疫制剂者，应延长检疫至4周。保护易感者，切断传染途径 ，控制传染源,关于接种麻疹疫苗,有发热和急、慢性疾病者，应暂缓自动免疫;有过敏体质、活动性结核、恶性肿瘤、白血病及应用免疫抑制剂或放射治疗和先天性免疫缺陷者，不应接种麻疹减毒活疫苗;凡8周内接受过输血或血制品及被动免疫制剂，以及4周内接受其他病毒减毒活疫苗者均应推迟接种，以免影响效果。接种麻疹减毒活疫苗后血清抗体都有上升，阳性率可达95%98%，最早于12天血液中即可出现血凝抑制等抗体，1个月时达高峰，抗体效价在1161128。26个月后渐降，一般仍维持一定水平。部分接种者46年后可全部消失，故复种年龄可在46岁时。国家将麻疹疫苗与风疹疫苗，流行性腮腺炎疫苗制成二联、三联疫苗，同时接种，不影响其免疫效果。,麻疹日常保健,1、患病期间，患者应注意卧床休息，保持室内空气流通、温暖湿润，不要让患者着凉