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指导老师:王丽慧,注:此处的中风不同于伤寒论中的太阳中风。“太阳病,发 热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”,“中风是以突然昏仆,不省人事,或口眼歪斜,语言不利,半身不遂,或不经昏仆而喎僻不遂等为主要的病症,因发病急骤,变化迅速,与自然界里风性善行而数变相似,古人类比风邪如矢石之中人,故曰中风。” 中国医学百科全书,一、中风的概念,根据该定义,结合病机十九条内容,中风具有“风掉眩”等表现,其病机大多属肝才对。,二、内经对“风”的认识,“诸风掉眩,皆属于肝。”,“多种振掉和眩晕的风病,同样是有关于肝。” 任应秋病机临证分析,内经把中风的发病归结为:,1、外邪,尤其是风邪的入侵;,2、脏腑经络气血的虚衰病变;,3、气血充逆;,4、情志乖戾;,5、摄生饮食不当。,由正气先虚,外来之风邪入于肌腠,侵及筋脉,以致营卫气血运行受阻,进而内犯脏腑使气血运行失常,气机逆乱所致。,二、内经对“风”的认识,1、中风为风邪所致,风邪多通肝,“风气通于肝”,2、中风多由情志引起,特别是怒,怒伤肝,3、“肝主身之筋膜”,手足震颤,肢体麻木,屈伸不利甚或抽搐,牙关紧闭,角弓反张等,与肝之阴血不足或“肝风内动”有关。,二、内经对“风”的认识,内经认为中风的发生与肝有最为密切的关系,原因有:,三、诸风掉眩,大多属肝,、刘河间,(1)“心火暴甚,肾水虚衰”,从火热立论,“卒中者,由五志过极皆为热甚故也”,即中风的病因为“五志过极”,其病机为“心火暴甚,肾水虚衰”,表现为风。,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,(2)疗以寒药,主张降心火、益肾水,使用寒凉药除怫热,开结滞,散风壅,使气血宣通,筋脉濡养。还把中风分为中脏和中腑治疗。中腑者,合“诸暴强直,皆属于风”,风邪外袭,是为表证;中脏者,合“诸风掉眩,皆属于肝”,肝为脏,为里证,“引动肝风则筋动目眩”。“若中脏者,先以加减续命汤随证发其表。”,、刘河间,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,2、尤怡,(1)“中风之病,其本在肝”,认为“无论贼风邪气从外来者,必先有肝风为之内应” 。即痰火食气从内发者,亦必有肝风为之始基。并对中风的虚实有一定的论证,曰:“邪气所触者,风自外来,其气多实。肝病所发者,风从内出,其气多虚。”,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,2、尤怡,(2) 急救:“立中风八法,以应仓促之变”,根据正邪虚实,表里缓急,“立中风八法”(开关、固脱、泻火邪、转大气、逐痰涎、除热风、通窍隧、灸腧穴),以应仓促之变,使医者于危机之际,从容应变,随证选用。其立论、立法等皆具开创性。,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,2、尤怡,(3)五脏中风分治,考虑到“风气善行数变”,方药庞杂失旨,在八法急救后,以五脏中风分治,以随证缓调,起到抛砖引玉作用。,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,3、叶桂,(1)阳化内风,以“阳化内风”立论,认为本证基本上是“上实下虚之象”。其病机主要有二:情志变蒸之内热灼烁肝血肾液,水不涵木,肝阳上扰变动内风;或阳明脉络虚乏,内风纠扰遗窍袭络。,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,3、叶桂,(2)补肝肾以摄纳肾气,在治疗上,以补肝肾摄纳肾气为要。叶氏多用羚羊角、天麻、钩藤、白芍等清肝镇肝柔肝之药,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,3、叶桂,案例,张五十七 痱中经年,眩晕汗出,阳气有升无降,内风无时不动,此竟夜不寐,属卫阳不肯交于营阴矣。议用固阳明一法。桂枝木,生黄芪,川熟附,炒远志,龙骨,牡蛎,姜,枣。,其中龙骨、牡蛎归肝经,治疗肝阳上亢之头晕目眩。,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,3、叶桂,案例,某 阳明虚,内风动,右肢麻痹,痰多眩晕。天麻,钩藤,半夏,茯苓,广皮。,其中天麻、钩藤为清肝之药。,古代医家的继承,三、诸风掉眩,大多属肝,3、叶桂,案例,曾五二 脉弦动,眩晕耳聋,行走气促无力,肛痔下垂。此未老欲衰,肾阴弱,收纳无权;肝阳炽,虚风蒙窍,乃上实下虚之象。质厚填阴,甘味熄风,节劳戒饮,可免仆中。虎潜去锁阳、知母,加大肉苁蓉炼蜜丸。,虎潜丸:黄柏、龟板、知母、熟地黄、陈皮、白芍、锁阳、虎骨、干姜,主治肝肾不足。其中龟板,白芍,地黄均是镇肝柔肝的药物。,古代医家的继承,小结:从肝论治,古代医家治疗中风之证确实是从肝论治,但是有并不只是单纯的治疗肝。,四、诸风掉眩,未必属肝,、朱丹溪,(1)痰热生风,丹溪认为中风为 “湿土生痰,痰生热,热生风也”“大率主血虚有痰”,认为中风的病因病机为气血虚弱、挟痰挟火,痰热生风。,古代医家的补充,四、诸风掉眩,未必属肝,、朱丹溪,(2) “治痰为先,次养血行血”,治疗上主张“中风主血虚有痰,治痰为先,次养血行血”的治疗原则。多用二陈汤和胃化痰,标本兼治,且与四物汤通用,化痰不伤阴,养血不滋腻。,古代医家的补充,四、诸风掉眩,未必属肝,案例,一妇人,年六十余,手足左瘫,不言而间有痰。以麻黄、羌活、荆、防、南星、全蝎、乳香、没药、木通、茯苓、桔朴、甘草、红花为末,酒下,未效。时春,脉伏而微,又以淡盐汤入韭汁,每早一碗吐之。至五日,仍以茯苓、白术、陈皮、甘草、厚朴、菖蒲日进二服;又以川芎、豆豉、山栀、瓜蒂、韭汁、盐汤吐,甚快。后以四君子汤服之;另以川归、酒芩、红花、木通、厚朴、粘子、苍术、南星、牛膝、茯苓为末,酒糊丸服。十日后,微汗,手足微动而言。,、朱丹溪,古代医家的补充,四、诸风掉眩,未必属肝,、王清任,(1) 元气不足,气虚血瘀,认为中风并无表证,亦无疼痛,提出气虚致病的理论,只有“元气不足”,才是中风病发生的根本原因。对中风诸证解释:半身不遂乃“半身无力”,口眼斜“因受病之半脸无气”等虚证之象。其病机为元气不足,气虚导致血瘀。,古代医家的补充,四、诸风掉眩,未必属肝,、王清任,(2) 创立“补阳还五汤”,临床上,避开“风”,以病变主要症候立论,治疗上立益气活血之法,从而创立了“补阳还五汤”,古代医家的补充,四、诸风掉眩,未必属肝,、熊笏,(1) “卫气少衰为八方邪气所中”,提出“卫气少衰为八方邪气所中”是中风病发病的关键,强调中年以后,卫气衰少,卫气之虚而有隙,“八方邪气”即袭之。,古代医家的补充,四、诸风掉眩,未必属肝,、熊笏,(2)孙络、大经辩证,认为中风初起必有七症:昏不知人、痰涎壅盛、皮肤发亮、短气、自汗、半身不遂、体重。辩证时,独创分孙络(类似于现今的一过性脑缺血)、大经(类似于脑梗塞或局灶性出血)辩证。,古代医家的补充,四、诸风掉眩,未必属肝,、熊笏,(3)治以寒凉药,临床治疗时,主张用凉药为散,因为“凉则腠理敛,而散则卫气通”,强调不可专用补益药。其治法有四:火衰者温中(方用四逆、理中、温中之类);火盛者壮水以制之(方用知柏八味、六味之类);火离于水,虚阳外浮,则先用温中,后用壮水;火郁于水,真阳不升则于益阳之中加以透发,麻黄附子细辛之意。,古代医家的补充,小结:另辟蹊径,虽然古代的临床实践证明从肝论治有疗效,但并不是所有的中风病证都能从肝论治取得好的疗效,因此一些医家另辟蹊径。也才有朱丹溪“祛痰”王清任“活血化淤”等治疗方法。,总结:继承与发挥并举,值得学习,古代医家对中风的论治既有继承,也有发挥而独成一派的。 继承的医家各具特色,并不是一味的讲求治肝,而自己在继承的基础上,有自己独特的思想。如:刘河间主火,主张以寒凉药疗之;尤怡立卒中八法,以应仓促之变;叶桂则主张肝肾同补。 发挥的医家,对中风症诊治的发展有很大的推动作用。其中丹溪主痰,主张以治痰为先;王清任则以气为主,治疗方面主张益气养血,活血化淤;熊笏则从卫气的盛衰,独创分孙络、大经的辩治。这些发挥,大大丰富了中风病辨证论治的内容,可谓另辟蹊径,独成一派,对后世医家的诊疗影响很大。,参考文献:,中医统计诊断 张启明、李可建著 中国中医药出版社 2004.8临证指南医案 (清)叶天士原著 (清)华岫云编订 华夏出版社 19
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