肾性贫血的诊治

慢性肾脏病患者贫血的诊治 肾病风湿免疫科 徐靓,慢性肾脏病的定义,肾损害3个月，有或无GFR降低GFR60ml/min1.733个月,有或无肾损害表现 肾损害:肾脏的结构或功能异常,表现为下列之一: 肾脏病理形态学异常; 具备肾损害的指标:包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。,慢性肾脏病的分期,（定义和分期依据K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南）,慢性肾脏病的分期,GFR的计算： GFR=(140-年龄）*体重 / 肌酐浓度（ml/dl)*72 【女性在此基础上再乘以0.85】eGFR=86CysC-1.132eGFR=176Scr-0.607CysC-0.638年龄-0.171（女性0.85）eGFR=175Scr-1.234年龄-0.179（女性0.79）eGFR=（86CysC-1.132）175Scr-1.234年龄-0.179（女性0.79）-1/2eGFR=169Scr-0.608CysC-0.63年龄-0.157（女性0.83）,肾性贫血,各种原因引起的CKD随着肾功能的下降，都会出现贫血CKD5期的患者贫血是非常普遍的现象，但贫血也可以出现在CKD的早期贫血的严重程度与GFR和基础肾脏病的原因相关,CKD患者贫血的诊断,2006年K/DOQI指南： 成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb12.0g/LWHO定义的贫血： 成年男性Hb13.0g/L ，成年女性Hb12 g/dl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb 水平。有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整EPO剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的EPO治疗后，患者的Hb也不可能超过7-8g/dl,EPO的治疗,时机 无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始EPO治疗剂量根据患者的Hb水平、治疗目标、对治疗的反应调整初始剂量 皮下注射： 80120U/kg/wk 静脉注射： 120180U/kg/wkHb7g/dl应适当增加初始剂量非透析患者或残存肾功能较好者可适当减少初始剂量血压偏高、严重心血管事件、糖尿病患者，从小剂量用起,EPO的治疗,纠正阶段：Hb水平应该每24周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月12g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的EPO量的25（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停EPO或每周量减少2550。维持阶段：当Hb水平稳定时，每12月检测一次 Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的EPO量的25（上调或下调）和（或）根据EPO的类型调整用药次数。,EPO治疗的副作用,高血压癫痫透析通路血栓高钾血症单纯红细胞再生障碍（PRCA）,EPO治疗的副作用,患者接受EPO治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCAHb浓度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL（5-10g/L）或每12周需要输血一次血小板和白细胞计数正常绝对网织红细胞计数少于10000/uL,EPO治疗的副作用,PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。,EPO治疗的影响因素,感染/炎症慢性失血纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病叶酸或维生素B12缺乏多发性骨髓瘤营养不良,EPO治疗的监测,EPO治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度 CKD非透析患者，EPO治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次。CKD5期患者，EPO治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度。 EPO治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。,铁剂的治疗,CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药尿毒症患者口服铁吸收很差,铁剂的治疗,接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁。,铁剂治疗的评估,铁储备评估：血清铁蛋白（SF）用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和网织红细胞Hb量（CHr）。铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。,铁剂治疗的评估,rHuEPO治疗期间应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：HD患者：SF200 ng/ml，且TSAT20%非透析患者或PD患者：SF100ng/ml，且TSAT20%,铁剂超负荷所致的副作用,铁超负荷：血清铁蛋白过高时，铁可沉积于心脏、肝脏和胰腺等器官，造成损害感染发生率增加心血管疾病发生率增加增加氧化应激死亡率增加,CKD患者贫血的其他治疗,对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。 以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神