昏迷

昏 迷吉林大学中日联谊医院 李洪军,.第一节 概述 .第二节 意识障碍的临床分类 .第三节 昏迷的病因分类.第四节 昏迷的病因诊断.第五节 昏迷程度的评定.第六节 诊断思路.第七节 昏迷病人的检查.第八节 昏迷的鉴别诊断.第九节 处理原则,第一节 概述,意识（consciousness）是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面。前者主要指清醒状态下对自身和环境的认知能力，后者主要指精神活动，包括语言、记忆、视觉、情感、知觉、计算等。神经生理学研究认为正常意识的维持，需要脑干网状结构不断地将各种内外感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮质，这一上行网状激活系统发生弥漫性损害或功能抑制时，便可引起不同程度的意识障碍（disorders of consciousness）,昏迷（coma）是由于大脑皮质及皮质下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，是高级神经活动的高度抑制表现。,正常意识清醒状态的维持，需要脑干网状激活系统不断地将各种内、外感觉冲动经丘脑弥散投射系统，广泛地投射到大脑皮质。当两侧大脑半球发生广泛的病变、或由于代谢性疾病、内分泌性疾病、中毒等影响了脑细胞的功能或脑组织向下移位压迫丘脑或中脑使投射系统中断时才会造成昏迷。由于导致昏迷的病因和病变部位不同，其发病机理亦不相同。,第二节 意识障碍的 临床分类,一、以意识内容改变为主的意识障碍,（一）、 谵妄（delirium）谵妄是一种最常见的精神错乱状态，表现为意识内容清晰度降低，虽有基本的反应和简单的心理活动，但注意力涣散，记忆力减退，对周围环境的理解和判断失常。具体表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态常有错觉和幻觉，幻觉内容多生动而逼真，以形象性的人物或场面为主，如见到猛兽、神鬼或战争打斗。在这些感知障碍影响下，病人多有紧张、恐惧或兴奋不安，不能静卧，来回走动，甚至出现躁狂或攻击他人的行为，或大喊大叫。思维方面表现言语不连贯，或喃喃自语，有时有轻度失语和失写。谵妄或精神错乱状态多在晚间增重，也可具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇性可完全清楚。持续时间可数小时、数日甚至数周不等。,（二）醒状昏迷（vigil coma） 是一种特殊类型的意识障碍。病人表现为双目睁开，眼睑开闭自如，眼球无目的地活动，似乎意识清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意识及语言等活动均完全丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应。不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主运动，呈现一种意识内容丧失，而睡眠-觉醒周期保存或紊乱的分离状态，称为醒状昏迷。因病人的双目睁开，又称睁眼昏迷，包括三个病症：,1.去皮质综合征（decorticate syndrome ） 皮质损害较广泛的缺氧性脑病、脑炎、外伤等在恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，而皮质因受损重而仍处于抑制状态，称为去皮质综合征。病人能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力高，病理反射阳性。吸吮反射，强握反射、强直性颈反射均可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁，存在睡眠-觉醒周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，称去皮质强直。而去脑强直则为四肢均伸性强直，是为两者的区别。,2.无动性缄默（akinetic mutism）又称睁眼昏迷。 病变在脑干上部和丘脑网状激活系统，大脑半球及其传出通路则无病变。病人能无目的地注视检查者及周围的人，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动。检查时见肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁，但存在睡眠-觉醒周期。,3.持续性植物状态（vegetative state） 大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍称之为植物状态。患者保存完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。关于植物状态判断标准，见表5-2-1。,表521植物状态的诊断标准1有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力2检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流3患者无视觉反应4不能说出令人理解的语言和作出有意义的词语口形5哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激没有关系6存在睡眠-觉醒周期7脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握8没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为9血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控,二、以觉醒状态改变为主的意识障碍（一）嗜睡（somnolence） 表现为病理性的持续过度延长的睡眠状态。呼唤或刺激病人肢体时，病人可被唤醒，勉强能回答问题和配合检查。刺激停止后又进入睡眠。嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现。（二）昏睡（stupor）,（三）昏迷（coma） 昏迷是一种严重的意识障碍。根据病情通常将昏迷分为4种类型： 1、轻度昏迷 又称浅昏迷或半昏迷。患者没有睁眼反应，语言丧失，自发运动少见。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼脑反射、跖反射均存在。 2、中度昏迷 对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对反射迟钝，呼吸减慢或增快。脉搏血压也有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。,3、深度昏迷 全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引起逃避反应，眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁等。4、脑死亡（brain death） 脑死亡是指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆性丧失，又称过度昏迷。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。主要见于原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变等。我国尚未制定脑死亡的标准，本节内容并不具有法律意义，仅供临床参考，见表5-2-2。,表521脑死亡的诊断标准1自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持2不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动，对外界刺激如疼痛、声音、闪光等毫无反应，但脊髓反射可以存在（如强烈刺激足底，病人可能有膝部屈曲）3脑干反射完全消失，对光反射、角膜反射、睫状脊髓反射、吞咽发射、咳嗽反射、前庭眼反射、强直性颈反射等消失，。瞳孔散大并固定于中位4脑电活动消失，呈平直线。脑电图必须按操作规程严密观察，在12h内2次（每次间隔6h以上）观察的结果都是平直线，或脑电图动态观察持续平直线达6h以上 5其他辅助检查如经颅多普勒超声提示颅内血流停止，体感诱发电位提示脑干损害6上述症状持续24h，经各种抢救无效7可除外急性药物中毒、低温所致的昏迷、内分泌系统障碍、水电解质或酸碱平衡紊乱、血糖异常等8年龄在6岁以上（对6岁以下儿童，诊断应尤为慎重）,三、觉醒和内容均有改变的意识障碍 主要是指意识模糊，是一种常见的轻度意识障碍，有觉醒和内容两方面的障碍。表现为淡漠倦睡，注意力不集中，思维欠清晰，定向障碍等。意识模糊的轻、中、重分级可参考下述量表，见表5-2-3。,表523意识模糊的评定量表内容 轻度 中度 重度呼名和问候 相当的反射 反应减弱 无反应语调 活泼性差 持续模糊 听不清自发运动 有目的但不正常 有动作无目的 无动作无目的自动说话 简单 只能说疼等语 只有呻吟注意力 能追视 能随声音转眸 无时间定向 知道昼夜 有昼夜概念 不知道人物定向 能识别医生、护士 能识别周围一人 不识人地点定向 知道医院名称 知道医院和家的区别 全不知道季节定向 知道季节 分不清季节 全无季节概念计算力 能运算100-7 运算有错 不能运算自己的姓名 能说出 说不完全 不能说出 出生年月日 能说出 说不准确 不能说出意愿 有某些意愿 只能点头 无,四、特殊类型的意识障碍 闭锁综合征（locked-in syndrome）又称去传出状态（deefferented state），系脑桥基底部病变所致。患者大脑半球和上部脑干的网状激活系统均无损害，意识保持清醒，对语言的理解无障碍，可用眼球运动示意。患者不能说话，脑桥以下脑神经瘫痪和四肢瘫痪，易被误认为昏迷，临床上应注意鉴别。主要见于脑干的血管性病变（大部分为脑桥腹侧部的脑梗死或出血），亦可见于脑桥的脱髓鞘病变、炎症和肿瘤。,第三节 昏迷的病因分类,一、昏迷伴有神经系统定位体征脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病及脑疝等。二、昏迷伴有脑膜刺激征 各种细菌、病毒、霉菌引起的脑膜炎、全身感染引起的虚性脑膜炎，脑出血、脑外伤等血液进入蛛网膜下腔，脑肿瘤、脑脓肿、脑炎等侵及蛛网膜下腔，以及蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓形成、高颅压等,三、全身疾病导致的昏迷 见于严重感染及内分泌及代谢障碍性疾病、电解质紊乱等。（一）感染性疾病 1、病毒感染：如流行性乙型脑炎、森林脑炎、脑膜脑炎、肠道病毒性脑炎、流行性出血热、脑炎型流行性感冒等；2、立克次体感染；3、寄生虫感染：如脑型疟疾、急性血吸虫病、弥漫性脑囊虫病等；4、感染性中毒性脑病；如中毒性脑炎、中毒性痢疾、败血症等；5、螺旋体感染。,（二）内分泌及代谢障碍性疾病 如糖尿病酮症酸中毒、自发性低血糖、慢性肾功能衰竭、肝性昏迷、肺性脑病、心脑综合征、胰腺病脑病、甲状腺危象、垂体性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒、妊娠中毒症、严重输血反应及输液反应等。（三）电解质紊乱 如低氯性碱中毒、稀释性低钠血症。（四）其他 白血病脑病、癫痫持续状态、窒息、循环骤停等。,四、急性中毒导致的昏迷（一）气体类中毒 一氧化碳、硫化氢、苯、苯胺、丁二烯、二硫化碳等中毒。（二）农药类中毒 急性有机磷、有机氯、有机汞、氯化钴、磷化锌、硫酸亚铊等中毒。（三）药物类中毒 巴比妥类、安定、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠、吗啡类、颠茄类、酒精等中毒。（四）植物类中毒 苦杏仁、棉籽、毒蘑菇、钩吻、苍耳子、白果等中毒。（五）动物类中毒 毒蛇咬伤、蜂蛰伤等中毒。（六）物理因素导致的昏迷 急性中暑、溺水、触电、高山性昏迷、放射性脑病等。,第四节 昏迷的病因诊断,一、确定是颅内疾病或全身性疾病,（一）颅内疾病 位于颅内的原发性病变，在临床上通常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压症和脑膜刺激症，提示颅内病变的有关辅助检查如脑脊液检查、CT扫描等常有阳性发现。临床上可根据神经系统体征基本上将表现分为两类：1、主要呈现局限性神经体征，如脑神经损害、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等，常见于脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变等；2、主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征，最多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,如确定昏迷是颅内病变引起，尚需进一步确定是颅内局限性病变抑或弥散性病变，如是前者，它是位于幕上或幕下，具体病变是什么。即可将颅内病变又进一步区分为颅内幕上局限性病变、幕下局限性病变和颅内弥散性病变三组。它们的特征见表5-4-1。,表541颅内疾病引起昏迷的病变部位、发病机制、临床表现和常见病因病变部位 发病机制 临床表现 常见病因颅内幕上病变 半球病变：颅内压增 1.先有偏瘫等进行性半球 颅内血肿 (硬 高脑疝（继发性上 定位症状 膜外、硬膜内、 脑干损害） 2.逐渐出现颅内压增高表现 脑内血肿，脑、中线病变： 累及第三 3.最后呈意识障碍与脑干受 梗死脑肿瘤、 脑室后部、底丘脑、 损体征及脑疝表现 脑脓肿、脑寄 丘脑内侧核群 4.中线病变除脑中线结构 生虫病（囊 受损外, 尚有意识障碍, 肿、肉芽肿等） 且出现较早 颅内幕下病变 脑干局限性病变：累 1.昏迷前有单侧脑干定位体征 脑干梗死，脑 及上行性网状激活系 2.昏迷同时常有脑干个平面受 干出血，脑干 统 损表现 肿瘤，小脑 颅后窝占位病变：颅 3.较早出现颅内压增高表现 出血，脓中、 内压增高脑疝（继 肿瘤 发性脑干损害）颅内弥漫性病变 广泛性脑水肿颅内 1.昏迷前除有神经症状外，尚 颅内感染（ 压增高；细菌、病毒 有原发病（如感染、外伤等） 脑膜炎、脑 感染侵犯脑膜和脑部； 的表现 炎），广泛性 脑部神经元广泛弥散 2.意识障碍明显 脑损伤，蛛网 性变性、 缺水 3.弥漫性或多灶性脑实质受 膜下腔出血， 损体征，伴有脑膜刺激征 癫痫发作后 4.常有急性颅高压和中央型 昏迷，脑部 脑干功能紊乱体征 变性病 5.脑脊液改变依病因而异,（二）、全身性疾病 全身性疾病可影响脑代谢而引起弥散性脑损害，又称代谢性脑病。同原发性颅内病变相比，其临床特点为：先有颅外器官原发病的症状和体征，以及相应的实验室检查阳性发现，后才出现脑部受损的征象。由于脑部损害为非特异性或仅是弥散性功能抑制，临床上一般无持久性和明显的局限性神经体征和脑膜刺激征，主要是多灶性神经功能缺乏的症状和体征，且大都较对称；通常先有精神异常，意识内容减少。一般是注意力减退，记忆和定向障碍，计算和判断力降低，尚有昏睡、幻觉，随病程进展，意识障碍加深。此后有的可出现不同层次结构损害的神经体征，如昏迷较深和代谢性呼吸抑制很严重，而眼球运动和瞳孔受累却相对较轻。脑脊液改变不显著，颅脑CT扫描等检查无特殊改变，不能发现定位病灶。其病因很多，按不同的发病机制可归纳为几类，见表5-4-2。,表5-4-2引起昏迷的全身性疾病及其分类、发病机制和常见病因 分类 发病机制 常见病因缺乏正常代谢物质 缺氧（脑部氧供不足 血氧分压和含量都降低（肺 而脑血流量正常） 部疾病、窒息、高山病）；血氧分压 正常而含氧量降低，氧运输障碍（一 氧化碳中毒、变性 血红蛋白症、严 重贫血等） 缺血（弥散性脑部血供不足， 心 输出量降低（AVB、心脏停 脑血 流降低） 搏、严重心律失常、心肌梗死、充 血性心力衰竭、主动脉狭窄、肺 梗死）；体循环阻力降低（昏 厥、血容量减少、中毒性休克）； 脑血管阻力增加（高血压脑病）； 血粘稠度增高(红细胞增多症、镰状 细胞贫血、冷球蛋白血症、巨球蛋 白血症)；广泛性小血管阻塞 （DIC、SLE、亚急性细菌性心内膜 炎、脑型疟疾、脂肪栓塞等） 低血糖 体内胰岛素增多（胰岛细胞瘤）、 糖代谢障碍（严重肝病和内分泌 病）、胰岛素注射过量 缺乏辅酶 缺乏硫胺（Wernicke脑病）、烟 酸、维生素B6、维生素B12,分类 发病机制 常见病因内脏和内分泌病 代谢障碍，代谢产物的异常潴 肝性脑病、肾性脑病（尿毒症）、（内源性中毒） 留，内源性毒素，激活过多、过 肺性脑病、糖尿病、粘液水肿或低 低引起糖和水、电解质代谢紊 甲状腺危象、垂体功能不足或危 乱 象、肾上腺皮质功能不足或亢进、 甲状旁腺功能不足或亢进（低血钙 或高血钙症）外源性中毒 中枢神经系统抑制 镇静安定药过量（如巴比妥类 药、安眠药、氯丙嗪类、鸦片类、 抗胆碱能药等） 酸性物质或代谢产 如副醛、甲醇、乙烯二醇、氯化 物酸中毒酶抑制 铵等有机磷农药、水杨酸盐、氰化 物、砷、镁等水、电解质代谢 中枢神经系统的内环 渗透压过高或过低（水中毒）、障碍 境或离子或酸碱紊乱 酸中毒、碱中毒、高血钠症、低血 钠症、低血钾症 感染 细菌毒素和异常代谢 败血症、菌痢等多种等严重感染 产物影响脑细胞的酶活动等 引起的中毒性脑病癌肿 癌肿毒素影响，慢病毒、 肺癌、淋巴细胞癌、腹膜后肉瘤 癌肿分泌类似ACTH样 样肿瘤、非颅内转移所致癌性脑 物等 病温度 环境温度和体温调节障 中暑（42）、低温（32 碍影响脑的代谢,二、根据患者是否伴有脑膜刺激征和脑局灶体征判断昏迷的原因（一）脑膜刺激征（+）而脑局灶性体征（）1、突发剧烈头痛 蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤、脑动静脉畸形破烈）。2、急性发病、发热在先 化脓性脑膜炎、乙型脑炎、其他急性脑炎等。3、亚急性或慢性发病 真菌性、结核性、癌性脑膜炎。（二）、脑膜刺激征（）而脑局灶性体征（+）1、突然起病者 如脑出血、脑栓塞、脑梗死等。2、以发热为前驱症状 如脑脓肿、血栓性静脉炎、各种脑炎、急性播散性脊髓炎、急性出血性白质脑病等。3、与外伤有关 如脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿等。4、缓慢起病、颅内压增高者 脑肿瘤、慢性硬膜下血肿、脑寄生虫病等。,（三）脑膜刺激征（一）和脑局灶性体征（一）1、有明确中毒原因 如酒精、麻醉剂、安眠药、一氧化碳中毒等。2、尿检异常 尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症等。3、休克状态 低血糖、心肌梗死、肺栓塞、大出血等。4、有黄疸 肝性脑病等。5、有紫绀 肺性脑病等。6、有高热 重症感染、中暑、甲状腺危象等。7、体温过低 休克、酒精中毒、粘液性水肿昏迷等。8、头部外伤 脑震荡等。9、其他 癫痫等。三、根据辅助检查结果推测病因，见表5-4-3。,表5-4-3昏迷病人的主要实验室发现与可能病因 检查项目 异常发现 可能原因 血常规 血红蛋白与红细胞减少，白细 贫血、出血性疾病、感染 胞增多 血尿 糖尿，酮体阳性 糖尿病性昏迷 血糖 增高 糖尿病 降低 胰岛素过量、胰岛细胞瘤、 重症肝病 血尿素氮、肌肝 显著增高 尿毒症性昏迷 肝功能 血胆红质、酶、氨增高 肝性昏迷（急性或亚急性肝坏 死、肝硬化、肝癌）血电解质 增高或降低 电解质紊乱血酸碱度 平衡失调 酸碱平衡失调血渗透压 渗透压异常 高渗血症或低渗血症心肌酶谱 增高 心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能 降低心电图 QR波或深宽Q波、ST段抬 心肌梗死 高（隆起）或压低，T波倒置 脑性T波 ST凹型抬高 蛛网膜下腔出血，颅内占 位病变引起颅内压增高 QRS复合波延长 三环抗郁剂过量 QT缩短 高钙血症 QT延长 低钙血症、脑卒中,脑脊液 压力增高 脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血 血性黄变症 脑出血、蛛网膜下腔出血 混浊、白细胞增高 脑膜炎、脑脓肿 蛋白增高 脑瘤、脑出血、脑膜炎、脑炎 糖增高 糖尿病性昏迷 糖降低 脑膜炎（化脓性、真菌性、结核性、癌性）、低 血糖昏迷 脑电图 型 急性脑桥下部血管病变 （出血、梗死） 型 脑器质性疾病或代谢性脑病 型 缺氧性脑病、脑变性疾病 型 严重脑梗死、镇静剂中毒 纺锤型 头颅外伤后迁延昏迷 三相波 肝性脑病等代谢性脑病 棘、尖波 癫痫 爆发-抑制 缺氧性脑病、巴比妥类中毒 同期性同步性放电 镇静剂中毒、体温过低、脑死亡脑血管造影 脑动脉闭塞 脑梗死 脑血管移位 脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大 肿瘤血管影 脑肿瘤 异常血管影 颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成 脑积水症 后颅窝占位性病变CT扫描 低密度影 脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、 梗死、脱髓鞘病变、炎症 高密度影 脑肿瘤、颅内出血、脑挫裂伤、血管畸形、炎症,第五节 昏迷程度的评定,意识障碍、昏迷程度的评定，对指导抢救、判断预后具有重要的意义。临床上前述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年来趋向于