重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭

重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭(AHI/AHF),1,知识点,掌握重症患者AHI/AHF的定义与常见病因掌握重症患者AHI/AHF的诊断掌握重症患者AHI/AHF的治疗原则熟悉重症患者AHI/AHF的相关技术肝脏功能监测方法人工肝支持系统,2,一、肝脏的解剖与生理特征,4,双重血液供应肝动脉（2530 ）供氧门静脉（70 ）营养双重输出管道肝静脉代谢降解物下腔静脉胆道系统将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道,一、肝脏的解剖与生理特征,5,物质代谢糖、脂、蛋白、维生素等生物转化 药物、毒物、激素等分泌和排泄胆汁（包括胆盐和胆红素）凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物质和纤维溶解物质 免疫防御产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞,一、肝脏的解剖与生理特征,6,病例报告,女性，46岁。误食野外蘑菇后4天,出现乏力、黄胆、皮肤瘀斑和神志改变。患者于4天前食用常熟虞山公园内新鲜蘑菇后出现恶心、呕吐胃内容物，至当地医院就诊，给予洗胃和对症治疗，患者出现进行性黄胆，口鼻腔粘膜出血，皮肤大片瘀斑，以及嗜睡等,为进一步治疗转入本院ICU既往无肝病史,7,7,转入时查体T 37.5，P 90次/分，BP 116/70mmHgR 18次/分，SPO2 97% 意识模糊，不能配合体检皮肤与巩膜重度黄染，双上肢及下肢皮肤针眼处可见大片瘀斑颈静脉无怒张双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音HR 90次/分，心律齐，心音有力，未闻及奔马律及病理性杂音,病例报告,入院当天相关实验室检验结果回报血常规： WBC11.3109/L，Hb11.3g/L，HCT 0.38 PLT 163109/L尿常规正常血肌酐 55 umol/L总胆红素 220.4umol/L，直接胆红素112.3umol/L 间接胆红素108.1 umol/L；ALT 860U/L；白蛋白 35g/L前白蛋白 143 mg/L凝血指标：PT 37秒，INR 2.6，PTA 30 %，FIB1.5g/L APTT 86秒,病例报告,11,主要问题脑肝凝血,AHI/AHF ?,病例报告,12,AHF是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极高多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见AHI为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程,二、AHI/AHF的定义,13,根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭,二、肝衰竭的定义与分类,起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者，发病 2周内出现级肝性脑病,起病较急，发病15d26w 内出现肝衰竭症候群,在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿,14,三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理,病因缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等）脓毒症创伤与手术打击药物与有毒物质中毒急性妊娠脂肪肝（AFLP）肝移植及部分肝叶切除其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼稚细胞浸润,15,损肝因素,继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）,原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应）,AHI/AHF,肝细胞凋亡和/或坏死肝细胞再生,发病机制,16,三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理,组织病理学特征肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷肝细胞广泛脂肪浸润,17,三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理,四、AHI/AHF的临床表现与并发症,全身症状消化道症状：黄疸 出血肝臭凝血机制异常肝性脑病（HE）肝-肾综合征脑水肿,循环功能障碍肺损伤与低氧血症电解质与酸碱代谢失衡低血糖胰腺损伤感染MODS,重症患者的AHI/AHF既可以引发MODS，也可以是MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样,18,肝性脑病（HE）,期（前驱期）：以性格改变和行为异常为主，睡眠时间颠倒，扑翼样震颤+，肌张力、反射及脑电图正常，相当于级HE期（昏迷前期）：以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，有定向和定时障碍，可有幻觉、恐惧、狂躁等，扑翼样震颤+，肌张力增强、反射亢进，脑电图异常，相当于级HE期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡，能唤醒，但常有神志不清和幻觉、躁动，扑翼样震颤+，肌张力增强、反射亢进，脑电图异常，相当于级HE期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出。浅昏迷相于有级HE；深昏迷相当于级HE，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、抽搐，可出现脑波变慢、变平，直至平坦等,肝性脑病（HE）的临床表现与分期,关于肝性脑病（HE）的描述，下列哪项是错误的？A根据临床表现和脑电图特征，可以将HE分为四期BHE期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤(-/+)，脑电图正常CHE期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼震颤(+)，脑电图异常DHE 期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤(+)，脑电图异常EHE 期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震颤(+)，脑电图异常,19,肝-肾综合征诊断标准,主要标准:进行性肝功能衰竭伴门静脉高压;肾小球滤过率降低,血尿素氮和肌酐升高;排除低容量性休克,感染和肾小球肾炎等所至的肾衰竭;停用利尿剂和容量复苏后肾功能无显著改善; 超声检查无尿路梗阻和肾实质病变次要标准:尿量500ml/d, 尿钠 10mmol/L 尿渗透压血浆渗透压; 尿红细胞50个/H;尿蛋白500mg/24h; 血钠 130mmol/L,18,五、肝脏功能监测,症状与体征物理学监测实验室检查化学监测（常规监测）影像学检查形态学监测活组织检查病理学监测血流量测定血流动力学监测,广义,20,五、肝脏功能监测,肝细胞损伤监测 血清转氨酶、乳酸脱氢酶、同工酶 合成功能监测 血清蛋白质、凝血因子、脂质和脂蛋白代谢监测 、 血清胆碱酯酶 、血氨 排泄功能监测 血清胆红素 、血清胆汁酸 、吲哚氰绿 胆汁代谢监测 血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶 肝免疫防御功能监测 血清球蛋白、免疫球蛋白,狭义（常规监测）,20,1、肝细胞损伤监测,血清转氨酶（ALT、AST）及其同工酶 乳酸脱氢酶（ LDH ）及其同工酶 脱氨酶（ADA）及其同工酶 血清谷胱甘肽-s-芳香基转移酶（GST）谷氨酸脱氢酶（GDH）,21,关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的？A是反映肝细胞破坏程度的敏感监测指标B肝外疾病不会导致ALT活力升高C酶活性水平与病理改变之间不一定相关D酒精性肝病时ALT无明显升高E急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有无消除，2472小时内均可降至正常或接近正常水平,1、肝细胞损伤监测,22,2、肝脏合成功能监测,血清蛋白质凝血因子和有关凝血试验脂质和脂蛋白代谢产物蛋白质代谢产物血氨生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由小便排出体外卵磷脂胆固醇酰基转移酶胆碱酯酶,23,关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？A肝脏是合成白蛋白的唯一场所B血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少C白蛋白体内半寿期接近 3 周, 即使合成完全停止，1 周后白蛋白也仅减少约 25D成人体内可交换性白蛋白约40分布于血管内，60分布于各器官组织和组织液中E脓毒症明显增加白蛋白分解代谢,2、肝脏合成功能监测,24,导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素血管外池扩充：成人体内可交换性白蛋白约为50，其中40分布于血管内，60分布于各器官组织和组织液中（血管外池）合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：摄取过少或消化吸收障碍白蛋白降解代谢增加：脓毒症时尤为明显异常途径丢失：某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮肤及浆膜腔丢失增加高- 球蛋白血症：增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素和血浆胶体渗透压等,2、肝脏合成功能监测,25,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）试验反映凝血因子I、V、X的活性而不受因子、和血小板的影响三种表达方法PT延长的秒数，同时检查正常对照值正常PT为1216秒，比对照延长或缩短3秒为异常国际正常化比值（international normalized ratio，INR）通过一定的校正系数计算病人PT与正常对照者PT的比值，1.2为异常。AHF者INR1.5凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）按下式计算PTA（正常对照PT秒数8.7)(病人实测PT秒数8.7）100%正常情况下PTA值为80100；AHF者PTA40,2、肝脏合成功能监测,26,3、肝脏排泄功能监测,血清胆红素测定血清胆红素并非肝功能的敏感试验，血清水平取决于生成和清除两种因素胆红素每日生成量略低于50mg，而正常肝脏处理胆红素的储备能力很大，每天能处理胆红素1500mg胆红素升高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等）AHF患者总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）血清胆汁酸测定吲哚氰绿廓清试验,27,4、胆汁淤积的标记试验,胆红素胆汁酸胆固醇 碱性磷酸酶（ALP）谷氨酰转移酶（GGT） 或谷氨酰转肽酶（GT）血清亮氨酸氨基肽酶（LAP）,28,5、肝脏免疫防御功能监测,血清球蛋白免疫球蛋白补体 鲎试验（LLT）,29,评价肝功能监测结果时应注意的问题,每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个肝功能试验意义较大肝功能试验大都是非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生理因素影响亦可出现阳性结果肝脏储备功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝功能试验可以正常肝功能试验结果可受众多因素的影响，必须结合临床解释,30,六、AHI/AHF的诊断与鉴别诊断,原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等急性原发疾病患者于病程 2 周内出现 级HE并有以下表现且能排除其他原因，即可诊断AHF：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5，PTA40%AST2倍正常值肝脏进行性缩小如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI,31,鉴别诊断急性黄疸型肝炎急性化脓性胆管炎急性溶血性黄疸,32,六、AHI/AHF的诊断与鉴别诊断,七、重症患者AHI/AHF的治疗现状,肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用生物型人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想内科治疗缺乏特效药物和手段原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗, 针对不同病因采取相应的综合治疗措施, 并积极防治各种并发症关键环节：严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤尽早祛除损肝因素尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能,33,重症监护与一般治疗针对病因和发病机制的治疗针对并发症的治疗人工肝支持治疗肝移植,七、重症患者AHI/AHF的治疗措施,34,1、重症监护与一般治疗,严密病情监护减轻肝脏负担:卧床休息，减少体力消耗加强营养支持纠正凝血功能障碍维持体液代谢平衡：防治医院内感染,优先使用EN；EN不足者联合PN使用标准肠内营养制剂，避免使用限制蛋白质入量的营养制剂支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的脑病患者补充维生素,35,2、针对病因和发病机制的治疗,缺血缺氧、创伤与手术打击器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定感染抗生素、病灶引流中毒醋氨酚中毒所致的AHF：首选N-乙酰半胱氨酸(NAC)。应尽可能早期给予，但在摄入醋氨酚48小时或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的AHF毒蕈中毒：青霉素G和水飞蓟素药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠,36,免疫调节治疗糖皮质激素自身免疫性肝病性AHI/AHF急性乙醇中毒性AHI/AHF其他原因所致的AHI/AHF若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者胸腺素1调节AHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发症,2、针对病因和发病机制的治疗,37,促肝细胞生长治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生疗效尚需进一步确认其他治疗肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇减少肠道细菌易位或内毒素血症改善微循环药物及抗氧化剂NAC 、还原型谷胱甘肽,2、针对病因和发病机制的治疗,38,3、防治并发症肝性脑病,去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等适当限制蛋白入量酸化肠道：应用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收降氨药物：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等纠正氨基酸失衡：使用支链氨基酸人工肝支持治疗,39,3、防治并发症脑水肿,有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用人工肝支持治疗,40,液体复苏：维持血管内血容量连续性肾替代治疗：伴 ARF者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析血管活性药物：血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果补充液体不能维持平均动脉压在5060mmHg，应使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺人工肝支持治疗,3、防治并发症肝-肾综合征,41,3、防治并发症感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和血流感染感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、葡萄球菌、厌氧菌、白色念珠菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药注意防治二重感染,42,3、防治并发症出血,弥漫性血管内凝血,门静脉高压性出血,补充替代治疗：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板抗凝：小剂量普通肝素或低分子肝素抗纤溶药物：有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等,降低门静脉压力：首选生长抑素类似物, 也可使用垂体后叶素( 或联合应用硝酸酯类药物) 三腔管压迫止血内窥镜下止血：硬化剂注射或套扎治疗急诊手术：内科保守治疗无效时,43,4、人工肝支持治疗,非生物型人工肝血浆置换血液灌流血浆胆红素吸附血液滤过血液透析白蛋白透析血浆滤过透析持续性血液净化疗法生物型人工肝组合型人工肝,44,原理不同, 具体选择伴有脑水肿或肾衰竭时, 可选用血浆置换联合持续性血液滤过或血液滤过透析伴有高胆红素血症时, 可选用血浆胆红素吸附或血浆置换伴有水电解质紊乱时, 可选用血液透析或白蛋白透析,非生物人工肝支持系统,适应证各种原因引起的AHI/AHF，PTA 在20%40%之间和PLT50109/L肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期相对禁忌证 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者循环功能衰竭者心脑梗塞非稳定期者妊娠晚期,46,5、肝移植适应证,各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工