《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准急性心肌梗死诊治疗解读

急性冠脉综合征诊治质量控制标准急性心肌梗死诊治疗解读,江西省心血管病研究所江西省人民医院心内一科盛国太,关注胸痛 关注生命系列,临床指南 临床路径 临床规范化治疗,回归临床 回归基本功 回归人文,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为,导致ACS的疾病进程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性脑卒中 TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,ACS发病机制的两条主线：不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂；血栓形成,外膜,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段抬高的急性冠脉综合征,非ST段抬高的急性冠脉综合征,血栓是导致ACS的罪魁祸首，所以说：无血栓无事件（ACS）,中国STEMI现况,STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%)卫生部STEMI诊疗临床路径(2008)中国STEMI诊治指南 中华心血管病杂志 2010;38(8):675急性冠脉综合征诊疗质量控制标准,R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36,40 minutes,3 hours,96 hours,正常缺血坏死,AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscle,AP,AP,AP,PP,PP,PP,时间就是心肌 ，时间就是生命,11,冠状动脉闭塞后的心肌坏死,心肌坏死比例,血管闭塞时间,after: J. Schaper 1987,12,STEMI治疗目标,恢复心肌再灌注尽早、完全、持久,降低死亡率 / 改善预后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,13,STEMI治疗演变,5060年代一般药物治疗，病死率30% 70年代CCU建立，病死率15% 80年代溶栓治疗，病死率10% 90年代冠脉内介入治疗，病死率5% 2000年后冠脉血运重建+各种辅助治疗-血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板、抗凝、Statins调脂等措施，病死率 5%,14,STEMI分型,采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型1型:与缺血相关的自发性MI2型:继发于缺血的MI3型:心脏性猝死4a型:伴发于PCI的MI4b型:伴发于支架血栓形成的MI5型:伴发于CABG的MI,STEMI诊断,疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECGTn I or T & CK-MB而非CPK或LDH超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗,Chin J Cardiol 2010; 38:675,STEMI再灌注方法,溶栓治疗急诊直接PCI治疗急诊CABG治疗 前二种方法均能明显改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。,17,急诊流程,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院能够实施直接PCI的医院提供全天候服务无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师,STEMI溶栓适应证,症状发生60min，且FMC至PCI90min发病120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效,溶栓治疗的质量控制标准,争取首诊至实施溶栓的时间 30 分钟首选特异性纤溶酶原激活剂溶栓后3-24小时行冠状动脉造影溶栓失败后(临床或者造影提示）应行补救性PCI排除溶栓禁忌证,溶栓治疗,优点： 快速、经济、简单易行不足： 再灌注不够充分，再梗率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证,21,after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349,溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2（17187例患者）研究结果,22,GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率23,治疗延迟-死亡率降低获益减少GISSI研究结果,23,1959年,1980年,Now,链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病,证实梗死动脉血栓栓塞是STEM I的主要原因,溶栓开始用于STEM I,国外：仍有接近40%的患者接受溶栓治疗国内：CREATE研究(2001-2004年)中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%,溶栓治疗概况,溶栓治疗概况,24,我国溶栓现状,我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率！,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).,溶栓治疗禁忌证 (1),以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤6月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外)主动脉夹层可疑活动性出血(不包括月经来潮)3月内严重头部闭合伤或面部外伤慢性严重/未控制高血压(180/110mmHg),溶栓治疗禁忌证 (2),痴呆/已知颅内病变外伤/大手术(10min)内脏出血(4周)不能压迫部位大血管穿刺(2周)感染性心内膜炎妊娠活动性消化性溃疡75岁者，优先直接PCI,急诊PCI,1983将直接PTCA用于STEMI的再灌注治疗 直接PTCA后IRA的再闭塞率较高，使得效果仅略好于溶栓，90年代支架应用提高了STEMI血运重建的效果 1997年，Weaver等对10个AMI再灌注治疗临床随机试验(19851996年)进行荟萃分析，结果显示：直接PCI优于溶栓，显著降低死亡、再梗死和脑卒中的发生。2003年，Keeley等发表的大规模临床随机试验(19962002年)的荟萃分析再次肯定了这一结论。,28,直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析（23个随机研究）,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,总死亡(包括心源性休克),1%,P=0.0002,P=0.0003,(n = 7739),(%) Events,死亡(排除心源性休克),非致命性再次心梗,中风,Hemorrhagic CVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Keeley et al， Lancet 2003; 361:13-20,29,直接PCI治疗,优点： 开通率高且充分，TIMI3级达80%以上，再闭塞率低，脑出血低等不足： 治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，费用高，有无复流现象,30,开展直接PCI的医院,直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后,开展直接PCI的医院,争取首诊至实施直接PCI的时间90 分钟尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室建立先救治、后收费机制导管室启动时间应3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,关于抽吸血栓,对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者改善微循环和心肌灌注对临床预后的影响尚不确定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,抗血小板治疗,直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg) 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5- 7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,关于IIb/IIIa受体拮抗剂,不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,直接 PCI时GPI疗效和安全性,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,直接PCI时冠脉内Tirofiban,Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online),4.2.4.3抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。,抗凝治疗,抗凝治疗,低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010)磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,长期抗凝治疗,超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B),DES与BMS的比较,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,7RCT (n=2357),Violini R et al. JACC 2010;55:810,无MACE, TLR,TVR实际生存率,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,直接PCI时支架的选择,直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B)国产DES 的成功率和临床疗效与进口DES相似,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中国STEMI诊治指南,直接PCI时支架的选择,直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C)质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定,ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013,STEMI并发症处理,心力衰竭 (心源性休克)机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 (心包压塞)尽可能早期使用IABP，必要时ECMO各种心律失常(及时纠正),4.2.2 住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。,STEMI住院后初始处理,抗心肌缺血治疗,阻滞剂 (24 h) - 最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量 应用 - STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴(阻滞剂应用需个体化),抗心肌缺血治疗,硝酸酯类: STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全， 低血压/右心梗塞时不用,STEMI其他治疗,ACEI (24 h)；(不能耐受者，用ARB)他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG (并发症时),出院前评价,临床症状左心室功能 (超声多普勒)心肌缺血估价心肌存活性心律失常,二级预防,非药物: 严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治疗) 药物治疗: 抗血小板； 阻滞剂 ; ACEI/ARB； 抗高血压；调脂治疗 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治疗ICD；多支血管病变的PCI策略,院前急救与院内救治的无缝衔接绿色通道,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:x