呕心沥 血

呕 心 沥 血,制作人：郑州铁路职业技术学院,主要内容,学习目的：掌握上消化道出血的诊断及治疗。学习重点：消化道出血的病因诊断和止血方法。学习难点：上消化道出血出血量的评估，是否出血的判断重点掌握：上消化道出血的护理措施,第一幕,患者董炳钊，男，79岁，因3日前不明原因出现呕血一次，色暗红，量约300ml，随即出现不成形黑便两次，量较多，为伴腹痛，头晕，头痛等不适来我院就诊。查体:体温36，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压165/75mmHg，神志清，发育正常，营养欠佳，全身皮肤粘膜轻度黄染，全身浅表淋巴结明显肿大，肝脾肋下可触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿有直肠癌病史十余年，有肺癌病史2余年，有25年吸烟史，每日吸20支，有肺癌家族史,问题引入,上述主诉都包含哪些重要的症状呕血，柏油样便 腹痛，头晕，头痛,诊断,根据上述他的诊断可能是什么？上消化道出血排除因素有哪些？排除来自呼吸道出血排除口咽喉部出血排除进食引起的黑便,上消化道出血,定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭一般表现 严重者成休克状态,病因,(1)上消化道疾病(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门静脉高压性胃病(3)上消化道邻近器官或组织的疾病(4)全身性疾病,辅助检查,化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。,辅助检查,特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法. 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：,辅助检查,(1)胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。,辅助检查,2 X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，主要适用于胃镜检查禁忌症或者不愿进行胃镜检查者，这些都可通过X线钡剂检查得以补救 。,内镜检查,胃底食道静脉曲张破裂出血,胃底食道静脉曲张破裂出血,胃底食道静脉曲张破裂出血,前驱症状,呕血 咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。鲜红或有血块-出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快,失血性周围循环衰竭 起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 休克早期:P 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于2530mmHg发热 T38.5，35d氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰贫血 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),进入休克状态,出血严重程度,出血量的估计：1.出血量510ml粪隐血（）2.出血量50100ml黑粪3.胃内储积血量250300ml呕血4.一次出血量400ml一般不引起全身症状5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,出血严重程度的临床分级,救治与护理,（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治 疗。一般处理平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。,止血治疗,非曲张静脉出血的止血方法,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,1/10000肾上腺素or硬化剂,其他：手术、介入（血管栓塞）,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三（四）腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血(EVS),曲张静脉套扎术(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,止血治疗,气囊压迫止血,三腔二囊管,优点：止血确实,缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),不推荐作为首选治疗措施,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,注射止血治疗,止血夹止血,手术治疗,经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。,基本护理措施,休息与体位 将病人安置在光线充足、空气新鲜、安静、整齐清洁的病室，尽量减少不必要的搬动，避免再出血。大出血病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。 呕吐时头偏向一侧，防窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。,治疗护理,立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果和不良反应。输液开始宜快根据先盐后糖，先晶后胶的输液顺序，尽快补充血容量。对于失血量大或持续出血的病人，应尽早输入足量全血，维持有效循环，使血红蛋白不低于90100g，/L。严密观察输液反应，避免因输液过多过快引起 急性肺水肿。必要时测中心静脉压，来调节滴数和量。及时准确地做好护理记录，认真交班。,严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。意识状态,四肢末梢的温度和湿度.,呕吐物和粪便,观察呕血、黑便的量及性状、次数 出血量50100ml可引起黑便；出血250300ml可出现呕血。呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样、粘稠而发亮，若出血量大，粪便可呈暗红色或鲜红色,饮食护理,急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激的半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防再次出血。,心理护理,说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人家属的提问，以减轻他们的疑虑。,健康指导,指导病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗护理知识，以减少再度出血的危险；注意饮食卫生和饮食规律，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节；生活起居要有规律，