CRRT技术在重症患者中的应用进展

CRRT技术在重症患者中的应用进展,南京医科大学附属无锡市人民医院肾内科孙铸兴,CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化,提纲,CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化,CRRT已经成功应用于临床,从60年代Scribner提出连续血液净化概念，到70年代Kramer首次应用CAVH，几十年来，CRRT在肾脏替代以及非肾脏疾病领域获得了日益广泛的应用。,单纯肾脏替代治疗,传统的肾脏替代治疗学,多器官支持,重症救治肾脏病学,CRRT技术发展 新理念： 新学科： 1998年在意大利召开了首届重症肾脏病学（Critical Care Nephrology）国际会议，标志这一新学科分支的诞生。,CRRT指征,CRRT不仅替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出肾脏替代治疗和器官支持治疗指征两部分。,急诊： 高钾血症、酸中毒、肺水肿，尿毒症并发症，如心包炎、出血等；非急诊： 控制溶质水平；清除过多液体负荷；纠正酸碱和电解质紊乱。,营养支持；控制容量；给药；调节水电酸碱平衡；调节溶质水平，如溶瘤综合征。,肾脏替代治疗指征,器官支持治疗指征,-Bagshaw SM.A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients. Crit Care.2009,14:317.,Bagshaw提出危重患者肾脏替代治疗的“3A steps”流程,绝对指征氮质血症 BUN36mmol/l尿毒症并发症 脑病、心包炎、出血高钾血症 K 6mmol/l和（或）心电图异常高镁血症 Mg 4 mmol/l严重酸中毒 PH7.15少尿/无尿 尿量200ml/12h或无尿容量超负荷 利尿剂抵抗性器官水肿（肺水肿）,时机,模式,剂量,预后,CRRT治疗的争论,CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化,提纲,系统评价指出早期介入能改善重症AKI患者的预后，但目前尚缺乏公认的判断介入时机的标准。,CRRT治疗时机,2011年加拿大阿尔伯塔大学学者关于CRRT时机的系统评价,如何界定CRRT介入的“早”和“晚”？ 1.血清尿素氮（BUN） 2.尿量 3.容量因素 4.ICU住院时间 5.RIFLE标准 6.AKI的生物标志物，如Cystatin C、NGAL、IL-18等 。,1.血尿素氮（BUN）,无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时间并不能改善患者预后。,-Gibney et al.When should renal repacement therapy for acute kidney injury be initiated and discontinued? Blood Purif. 2008,26:473-484.,2.尿量,-Souichi et al.Hemodialysis International.2004,8：320-325.,一项对28例冠脉搭桥术后AKI患者随机对照研究 Early group 尿量30ml/h持续3h，14例Late group 尿量20%组的患儿死亡率明显高于其余两组，提示CRRT治疗前容量负荷高的患儿死亡率高。,2010年美国13个中心前瞻性性研究分析了容量负荷对接受CRRT治疗儿童死亡率的影响,4.ICU住院时间,BEST Kidney研究（2009年）23个中心共1238名AKI患者,5.RIFLE标准,-Chih-Chung Shiao.Critical Care.2009,13:R171.,98例腹部外科手术后AKI患者前瞻性研究Early group RIFLE分期0-R期Late group RIFLE分期I-F期,6.AKI生物标志物,AKI临床类型？进入ICU时间？AKI诊断时间？诊断为脓毒血症？容量超负荷时？,CRRT治疗时机,撤离CRRT时机,CRRT何时可转为低强度的肾脏替代模式（如日间CRRT，SLED或者IHD等）？肾脏替代治疗何时结束？,Best Kidney系列研究,研究显示撤离RRT前24h尿量是最重要的指标。在未使用利尿剂的前提下，当尿量400ml/d，成功撤离的机会 为80%。在使用利尿剂的情况下，尿量2300ml/d具有同样机会。,但是对于“非肾性”指征的患者撤机时机目前无统一结论。这部分患者面临问题更为复杂，需要将将RRT作为全面治疗的一部分，根据病情变化和综合评估后作出判断。,CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化,提纲,Ronco. Lancet. 2000,比较了CVVH不同剂量对AKI预后的影响,Saudan. Kidney Int. 2006,ATN. NEJM. 2008,35ml/kg/h,20ml/kg/h,RENAL. NEJM. 2009,25ml/kg/h,40ml/kg/h,CRRT治疗剂量之争,剂量与预后正相关,剂量与预后不相关,ATN、RENAL研究缺陷,1.治疗剂量：目前普遍认为35ml/h/kg为治疗标准剂量，而两项研究的大剂量组实际完成剂量均 50ml/h/kg ）。,2.治疗模式：ATN研究混杂了SLED及IHD模式。两项研究均采用CVVHDF作为治疗模式，置换量仅占50 %，因此高剂量组与低剂量组的置换量差别不明显。,3.预后因素：两研究低剂量组的生存率高达50%及60%，高于文献报道水平（40%）。纳入患者病情较轻可能是导致阴性结果原因之一。,IVOIRE研究,共纳入460例感染性休克合并AKI患者随机分为标准剂量组和大剂量组各230例主要终点为28d死亡率标准剂量组 处方剂量为35ml/kg/h超大剂量组 处方剂量为70ml/kg/h结论即将浮出水面，拭目以待！,5.8.4推荐AKI患者接受CRRT治疗时透析液+滤出液的总量应达20-25ml/kg/h。（1A）,2012年最新公布的KDIGO指南,CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化,提纲,CRRT治疗模式,持续动脉-静脉血液滤过,持续动脉-静脉血液透析,持续动脉-静脉血液透析滤过,持续静脉-静脉血液滤过,持续静脉-静脉血液透析,维持性腹膜透析,缓慢持续超滤,持续静脉-静脉血液透析滤过,缓慢低效透析或滤过,缓慢低效每日透析,延长每日透析,IRRT vs CRRT,适合CRRT： 1.血流动力学不稳定者； 2.合并急性肾功能不全、肝功能不全； 3.急性脑外伤,适合IRRT： 1.高出血风险，如近期手术后； 2.急救：如高钾血症、横纹肌溶解症、中毒、溶瘤综合征,预后：IRRT vs CRRT（1）,-Vinsonneau, S et al. Lancet 2006; 368: 379-385,对合并ARF重症患者的生存率影响无差异,预后：IRRT vs CRRT（2）,BEST Kidney 研究1262例AKI患者，一组行CRRT，一组行IRRTIRRT组依赖透析治疗的患者比例高于CRRT组（35% vs 11%，p IRRT,Best kidney系列研究比较了ICU急诊透析患者不同治疗模式的成本,杂合透析：持续低效（每日）透析SLED(D) & SLED(D)-F,优点：使用常规透析设备，易于操作对心血管系统影响小降低抗凝要求降低成本是介于CRRT与IRRT之间的一种选择。,SLED vs CVVH,两种透析模式对预后影响无差异。SLED-BD可以减少护士时间，降低成本。,腹膜透析 PD,通过腹膜毛细血管血液中溶质向腹腔中透析液弥散清除溶质在ICU中使用少高分解代谢患者溶质清除效率低腹膜炎危险呼吸负担蛋白质丢失2项针对AKI患者的RCT研究发现，PD不优于HD。,个体化选择AKI患者的血液净化模式,A重症AKIR.I.F.期,D单纯AKI多尿期,C单纯AKI少尿期,B重症AKI好转期,个体化治疗,早期干预CVVH/f/HVHF35ml/kg/hHybrid CRRT（HP/PE/CPFA）枸橼酸抗凝,去除/治疗病因内科药物治疗纠正电解质紊乱SLED/f 10-12hIHD/dHDF/d,SLED/f 10-12hIHD/dHDF/d枸橼酸抗凝低分子肝素/肝素,CVVH/DF20-35ml/kg/hSLED/f 10-12hIHD/d枸橼酸抗凝低分子肝素/肝素,CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化,提纲,多脏器功能衰竭,器官间“对话”（cross talk）,单脏器功能衰竭,连续性血液净化-体外肺功能支持系统,组合式CVVHDF-胆红素吸附系统,-朱冬冬等.肾脏病与透析肾移植杂志.20(