JNC与欧洲高血压指南的比较

比较欧美最新高血压指南及高血压治疗策略,目的JNC 7:由JNC 1-6 演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师，制定了较以前简明的JNC7.欧洲高血压指南2003过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲高血压指南,而是统一用WHO/ISH的指南,并与欧洲冠心病预防建议相结合. 2003指南的作用是作为对欧洲范围的国家指导,是一种区域性指南.是 欧洲学会(ESH/ESC)专门为欧共体国家制订高血压指南，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件.,背景（一）JNC 7:由美国NIH所属NHLBI负责,是政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响欧洲高血压指南2003由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会负责,不是欧盟的下属机构,性质上为学术组织,起草成员为高血压学术界的领头人士,也与政府和工业界合作,但注意避免影响.更多地从学术和教育方面考虑,背景（二）JNC 7:2002年12月18日ALLAHAT公布,同时美国NHLBI组成JNC 7委员会.2003年5月15日在ASH会上公布JNC 7快报,5月21日在JAMA上发表.全文仍在草拟中,计划在今年7-8月号Hypertension上发表.欧洲高血压指南2003由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会充分准备草拟，发表的是详细的全文，起草的指导思想有足够描述,背景（三）JNC 7提供新的临床试验的信息,简明实用的指南,简化的高血压分类.欧洲高血压指南2003向处理高血压的医师提供最好和平衡的信息,供其对各别病人须作出医学建议或干预,而不是硬性规定约束不同个体、医学、文化背景病人的处理.,JNC 7与欧洲指南血压分类比较,分类 收缩压 舒张压JNC 7 正常 120 及 160 或 100欧洲 最佳 120 及 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 及 90,血压的测量JNC7 & ESC/ESH,诊所血压：标准测量方式。方便，常用24小时动态血压：使用国际标准的装置考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；疑有治疗抵抗；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,不同血压测量方式的高血压诊断标准,对所有的人规定一个固定的数值为“高血压”并非最佳概念。应在评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平处于正常或高血压,JNC7 & ESC/ESH,不同血压参数预测心血管死亡的价值Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。,Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313,病人的评估JNC 7:不要求对病人作全面的血管评估，强调简单扼要，供一般医师之用，不针对高血压专家（评估生活方式，心血管危险因素或伴随疾病，以指导治疗方案。指示高血压的原因。评价有无靶器官的损害和心血管疾病）放弃JNC 6的危险性分层欧洲高血压指南2003不仅是血压，而且是危险因素的全面评估，危险性分层,针对冠心病和中风，设定病人的治疗时要求结合评估（总体心血管危险的水平-决定是否治疗干预；收缩压和舒张压的水平-决定治疗干预强度）继承1999WHO/ISH指南,心血管病危险因素（JNC-VII）,高血压 吸烟 肥胖 （BMI30） 缺少体力活动 血脂紊乱 糖尿病 微量蛋白尿， 或GFR55岁,女性65岁） 早发心血管疾病家族史 （发病年龄男性55岁, 女性55岁； 女性65岁 吸烟 血脂紊乱：TC6.5mmol/L（250mg/dl） LDL-C4.0 mmol/L（155mg/dl） HDL-C男1.0mmol/L（40mg/dl） 女1.2mmol/L（48mg/dl） 早发心血管疾病家族史(男55, 女102cm, 女88cm) C反应蛋白（CRP）1 mg/dl,靶器官损伤,JNC 7 欧洲指南2003 心: 心衰 左室增厚 左室增厚 超声动脉壁增厚证据 心绞痛或心梗史 血清肌酐轻度升高 冠脉重建术史册 微量白蛋白尿 脑:卒中或TIA 慢性肾病 视网膜病变 周围动脉病 视网膜病变,空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后2小时血浆葡萄糖 11.0mmol/L,糖尿病ESC/ESH,脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作 心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133 mol/L, 女124mol/L）；蛋白尿（300mg/24H） 周围血管疾病 高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿,关联临床状况,影响高血压患者预后的因素,ESC/ESH,高血压患者危险分层,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,ESH/ESC,危险分层的定义,美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危 高危 中危 低危30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 4%,治疗原则JNC 7:以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层欧洲高血压指南2003以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治,高血压治疗策略JNC7&ESC/ESH,治疗目的降压目标值非药物治疗：生活方式改变 危险因素药物治疗：单一药物治疗联合药物治疗特殊人群治疗随访和监测,高血压治疗的目的JNC7&ESC/ESH,最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压 抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压的降低 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,抗高血压药物治疗有益的证据,致死和致残为终点的临床试验中间终点（intermediate endpoints）的临床试验,抗高血压治疗的临床益处,收缩舒张期高血压,单纯收缩期高血压,危险降低 P,危险降低 P,死亡： 所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因 1% NS,致死和非致死性事件 脑卒中 42% 0.001 30% 0.001 冠心病 14% 0.01 23% 0.001,抗高血压治疗的临床益处(INDANA),男性,女性,危险降低 P,危险降低 P,死亡： 所有原因 12% 0.01 NS 脑卒中原因 43% 0.001 29% 0.05 冠心病原因 17% 0.01 NS,致死和非致死性事件 脑卒中 34% 0.001 38% 0.001 冠心病 18% 0.001 NS 所有心血管 22% 0.001 26% 0.001,（N=40777，男性49%，女性51%）,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02,钙拮抗剂 vs 利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）,ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64,ACE抑制剂 vs 利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）,ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 1.00 0.941.08 0.90 所有心血管事件 1.10 1.051.16 0.001 冠心病死亡 或心肌梗死 0.99 0.911.08 0.81 脑卒中 1.15 1.021.30 0.02 心力衰竭 1.19 1.071.31 0.001,ACE抑制剂 vs 利尿剂/阻滞剂ALLHAT的影响,抗高血压治疗与动脉粥样硬化,2-4年的治疗试验：颈动脉壁内膜中层厚度（IMT）钙拮抗剂优越钙拮抗剂 vs 安慰剂：氨氯地平 优越钙拮抗剂 vs 利尿剂 ： 依拉地平(MIDAS)；维拉帕米(VHAS)；硝苯地平 优越于利尿剂钙拮抗剂 vs 阻滞剂 ELSA：拉息地平 优越于 阿替洛尔ACE抑制剂 vs 安慰剂 SECURE：雷米普利优越；亦有报告无变化ACE抑制剂 vs 利尿剂 PHYLLIS：福辛普利 优越于 氢氯噻嗪,抗高血压治疗与糖尿病,Zanchetti A; Ruilope LM. J Hypertension. 2002, 20(6):2099-2110,对11个临床试验的荟萃分析：相比血压降至144/87mmHg者，血压降至139/85mmHg者肾功能的恶化减慢AASK：血压降低至128/78mmHg者肾功能恶化的进展慢于血压141/85mmHg者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益处优于美托洛尔和氨氯地平糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制RAS同样重要高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化ACE抑制剂更为重要,抗高血压治疗与肾功能,抗高血压治疗与LVH逆转,利尿剂 vs ACE抑制剂 LIVE：Indapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg 12个月：Indapamide 优越于依那普利ACE抑制剂 vs 钙拮抗剂 相同：ELVERA：赖诺普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平钙拮抗剂 vs 阻滞剂 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛尔ARB vs ACE抑制剂 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg对肾脏病患者 对老年人SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压,血压控制目标值JNC7&ESC/ESH,JNC-VII高血压治疗流程,起始治疗强调利尿剂 联合治疗的应用更加积极 当患者的血压比目标血压值高出20/10 mmHg时，一开始就需联合用2种降压药,高血压治疗流程（JNC-VII）,改善生活方式 血压未达标 药物治疗 高血压无HF、DM、MI等 HF、DM、MI、CHD、 1级高血压 2级高血压 卒中复发 （噻嗪类利尿剂） （2药联合应用） 血压未达标 调整剂量或加用药物或转高血压专科,血压水平为正常高值ESC/ESH,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预,血压水平为I-II级高血压,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月,SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考虑药物治疗 继续监测,血压水平III级高血压,SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,常用抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,治疗药物JNC 7:药物治疗强制性适应证欧洲高血压指南2003药物治疗强制性禁忌证,治疗药物类别JNC 7:增加醛固酮拮抗剂欧洲高血压指南2003醛固酮拮抗剂尚未列入,治疗药物选择JNC 7:利尿药优先考虑欧洲高血压指南2003药物在平等的基础上对证选择,JNC7强制性适应证,* 治疗决定于血压高的类别. 对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心. 治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为 140 mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素 老年高血压，包括单纯收缩期高血压的治疗原则与一般高血压相同,老年患者的抗高血压治疗ESC/ESH,抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压140mmHg）荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP研究事后（post hoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是60mmHg者的预后更差,糖尿病,目标血压 JNC-VII 130/80 mmHg 治疗药物 JNC-VII ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂,糖尿病性高血压患者的治疗,非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入降压目标：130/80mmHg联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物肾保护：I型糖尿病ACE抑制剂； II型糖尿病ARB正常高值的II型糖尿病患者可选用ARB作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压I型或II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受ACE抑制剂或ARB治疗,ESC/ESH,缺血性心脏病和心衰,心梗后及心衰 醛固酮拮抗剂（AA）,脑血管病,卒中急性期降压治疗 JNC-VII 将血压控制在160/100 mm Hg 左右，直至病情 稳定或好转 降低卒中复发率 联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂,合并心脑血管疾病的抗高血压治疗,脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或/和ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（ISH脑卒中指南）冠心病：ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿剂， 阻滞剂，ACE抑制剂和ARB,ESC/ESH,慢性肾病,目标血压 JNC-VII 130/80 mmHg 在使用ACEI或ARB过程中，如血肌酐比基线高出35%， 除非发生高血钾，否则不必停用,合并肾功能障碍的抗高血压治疗,糖尿病患者：严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压3.5mmol/L (135mg /dl)80岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低30%合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀类药物治疗抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林心血管事件史患者50岁以上的高危患者或血清肌酐升高（115mol/ L）前提：高血压患者应在血压获得良好控制降糖治疗：HbA17%空腹