抗心律失常药

第二十二章抗心律失常药 (Antiarrythmic Drugs),心律失常是心跳频率和节律的异常，可分为缓慢型和快速型两类。前者常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。后者包括房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤动。本章讨论快速型心律失常的治疗药物。,概 述,心律失常分类缓慢型心律失常: 常采用阿托品及异丙肾上腺素治疗。快速型心律失常: 主要用本章所述及的药物治疗,第一节 心律失常的电生理学基础一、 正常心肌电生理和有效不应期,心肌细胞膜电位与离子转运示意图,二、心律失常发生机制 * 冲动形成障碍 1. 异位节律点自律性增高 2. 后除极和触发自律性 *冲动传导障碍 传导障碍包括传导减慢、传导阻滞， 如房室结传导或房室束支传导阻滞。 另一种常见的传导异常是折返形成。,普肯耶纤维末梢正常冲动传导及单向阻滞形成折返示意图,第二节 抗心律失常药物的分类I类 钠通道阻滞药 IA ：奎尼丁IB ： 利多卡因IC ： 普罗帕酮II类 受体阻断药：普萘洛尔III类 延长APD药：胺碘酮IV类 钙通道阻滞药：维拉帕米,IA类:钠通道阻滞药 阻滞开放态的钠通道，对钠通道的阻滞作用强度介于IB和IC类之间，能适度阻滞心肌细胞膜钠通道，减慢传导；降低心肌细胞膜对K+、Ca2+的通透性，延长APD和ERP。它们在心肌的作用部位广泛。,第三节 常用抗心律失常药一、钠通道阻滞药,奎尼丁 (quinidine)【作用与作用机制】 1. 降低自律性: 抑制4相Na+和Ca2+内流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纤维和窦房结的自律性。 2. 减慢传导: 降低0相上升速率。3. 延长ERP: 抑制 3相K+的外流，延长APD和ERP。 其延长APD和ERP的作用在心电图显示Q-T间期延长。此外，该药还可减少Ca2+内流，具有负性肌力作用。,【临床应用】广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律失常,是重要的转复心律的药物。虽然目前对房颤和房扑的治疗多采用电转律法，但奎尼丁仍有应用价值，此外也可用于防止电转律后的复发。【不良反应】金鸡纳反应。心血管方面包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞。严重者可发生晕厥，是尖端扭转型心律失常的结果，甚至转变为心室纤颤而致命。,【作用和临床应用】 对心脏的作用与奎尼丁相似而较弱。以抑制房室结以下传导为主。故主要用于室性期前收缩、室性心动过速；对室上性心动过速也有效，但对房性心律失常疗效差。 【不良反应】 长期应用可出现胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞减少等；应用数月或一年，约10%20%患者可出现系统性红斑狼疮样综合征，停药后可逐渐恢复。完全性房室传导阻滞或束支传导阻滞者禁用。,普鲁卡因胺,在0相除极时结合于开放状态的钠通道。IB 类与钠通道的亲和力最小，轻度阻滞心肌细胞膜钠通道。 能降低自律性，对传导的影响比较复杂。此外，该类药促进K+外流，缩短APD，相对延长ERP。 主要作用于心室肌和浦肯野纤维系统。,IB类钠通道阻滞药,利多卡因 【作用】 降低自律性：减慢4相除极速率， 降低自律性。 改善传导性：心肌缺血时，抑制0相Na+内流而减慢传导。对低血钾或心肌组织牵张而部分去极，则促进3相K+外流而引起超极化，加速传导。 缩短APD和相对延长ERP：促K+外流而缩短APD和ERP，且缩短APD更为显著，故相对延长ERP，有利于消除折返而抗心律失常。,【临床应用】,各种室性心律失常疗效显著。对急性心肌梗死患者的室性心律失常可作为首选药。对其他各种器质性心脏病、强心苷、外科手术等所引起的室性心律失常亦可使用。特别适用于危急病例的急救。【不良反应】 本药是钠通道阻滞药之中毒性最小的药物。神经系统症状如头昏、兴奋、嗜睡、语言与吞咽障碍，严重者可有短暂视力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。剂量过大可出现心率减慢、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降。超量可致惊厥、心脏骤停。,【作用】 1.降低自律性：抑制普肯耶纤维自律性，抑制强心苷中毒时迟后除极所引起的触发活动，大剂量也可抑制窦房结自律性。2.缩短APD,相对延长ERP。3.对传导的影响：正常血钾时，小剂量苯妥英钠对传导速度无明显影响，大剂量则减慢传导；低血钾时小剂量苯妥英钠能加快传导速度，强心苷中毒时此作用更为明显。【临床应用】 用于治疗室性心律失常，尤其适用于强心苷中毒所致的室性心律失常。对其他原因引起的心律失常疗效不如利多卡因。,苯妥英钠,美西律（mexiletine）对心肌电生理特性的影响与利多卡因相似。可口服，作用维持时间长达68小时以上。主要用于治疗室性心律失常，对心肌梗死诱发的急性室性心律失常有效。不良反应有恶心、呕吐；久用后可见神经症状，如震颤、眩晕、共济失调等。,美西律,IC类钠通道阻滞药 与钠通道的亲和力强于IA和IB类 ，重度阻滞心肌细胞膜钠通道，抑制4相Na+内流，降低自律性。显著降低0相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最为明显。而对复极过程影响小。本类药安全范围窄，有较明显的致心律失常作用，增高病死率，应予注意。,【作用】 普罗帕酮又称心律平，阻断钠通道的强度也阻断钾通道。能降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，延长APD和ERP，明显减慢传导速度。 此外，该药化学结构类似于普萘洛尔，具有弱的受体阻断作用，并能阻滞L-型钙通道，具有轻度负性肌力作用。【临床应用】 抗心律失常作用谱类似于奎尼丁，适用于室上性及室性期前收缩、心动过速及预激综合征伴发心动过速或心房纤颤者。,普罗帕酮,二、 受体阻断药 主要通过阻断受体而对心脏发挥影响，有些药物尚有膜稳定作用，可以延长心肌的动作电位。它们具有抗心肌缺血等作用，可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死，降低心肌梗死恢复期病人的死亡率是其特点。,普萘洛尔 【作用】 降低自律性：抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的迟后去极而防止触发自律性；减慢传导：由于膜稳定作用，可降低0相上升速率，明显减慢房室结及浦氏纤维的传导；对APD和ERP的影响：治疗量缩短APD和EPR，高浓度时则使之延长。对房室结ERP有明显的延长作用。,【临床应用】 主要用于室上性心律失常。对交感神经过度兴奋有关的窦性心动过速效果较好。对折返性室上性心动过速，部分患者有效。对心房纤颤、心房扑动，多数仅减慢其心室率。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。,三、延长动作电位时程药 本类药物的共同特点是明显延长APD和ERP， 其中部分原因是由于它们能够阻断与复极化过程有关的钾通道，抑制K+外流，或增加内向电流如Na+和Ca2+内流。 延长ERP可以取消折返，抑制异常冲动，但可能导致心电图Q-T间期延长，引起尖端扭转型室性心律失常。,胺碘酮 【作用】 1阻滞钾通道，明显延长APD及ERP。2阻滞钠通道和钙通道，具有第I类以及IV类抗心律失常药的特性。 该药在心肌的作用部位广泛，为广谱抗心律失常药。 该药还具有非竞争性地阻断、受体，扩张冠状动脉，降低外周血管阻力，保护缺血心肌等作用。,【临床应用】 各种室上性和室性心律失常以及预激综合征。能使心房扑动、心房纤颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律。 对室性期前收缩、室性心动过速的疗效可达80左右。 急性心梗梗死恢复期的患者，口服此药能一定程度地降低死亡率。【不良反应】该药心脏的毒性较小。 剂量过大时，偶有引起心室颤动的报道。低血压和心动过缓是静脉注射给药后常见的不良反应。长期口服主要引起心脏以外的不良反应，如肝功能异常、眼角膜微粒沉淀。最为严重的是肺间质纤维化，有致死的报道。长期服用者应定期进行胸部X片检查。长期用药少数人可发生甲状腺功能亢进或退。,四、钙通道阻滞药 阻滞钙通道，作用于慢反应细胞，如窦房结和房室结。减慢心率、降低房室结传导速率，延长ERP。 目前尚未证实钙拮抗药能够降低心肌梗死恢复期患者的死亡率。,【 作用】 阻滞心肌细胞膜钙通道，抑制钙内流，使慢反应细胞如窦房结及房室结4相舒张期除极速率延缓而降