2016纵膈淋巴结肿大病例分享

病例分享（颈部及纵隔淋巴结肿大病例）,瑞安市人民医院上官宗校,病例介绍,患者，性别男性，年龄63岁。因“咳嗽发热20余天”于2015.11.30入院。现病史：患者20余天前无明显诱因下出现发热，波动于38-39，无畏寒寒战，伴有咳嗽，干咳为主，偶有咳少量白色粘痰，并有咽喉疼痛，遂至当地卫生院就诊，“服中草药及输液治疗”后无明显好转。患者发病来无食欲下降，无体重减轻。到我院查胸部CT示：“纵隔内多发肿大淋巴结，左肺舌叶及右肺中叶纤维灶，两侧胸膜稍有增厚，左侧第二肋骨密度增高影”。,既往史：有“糖尿病病史”20余年，规律服用“亚莫利片4mgqm、二甲双胍缓释片1.0qn”，平素血糖监测基本正常。否认“高血压、肺结核”等病史。 .体格检查：体格检查：T36.8，P99次/分，BP129/80mmHg，R20次/分，右锁骨上可触及大小约1.5cm*1.5cm肿大淋巴结，质韧，有压痛，活动度小，余浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。,辅助检查,2015.12.1颈部+胸部CT2015.12.01：“颈部CT扫描未见明显异常。右肺门、纵膈内隆突下、气管前腔静脉后及胸廓入口处多发淋巴结增大，考虑为淋巴瘤可能性大，建议进一步检查除外其他。两侧胸腔少许积液，两肺下叶少许渗出；右肺中叶少许纤维灶。左侧第2肋骨局部骨质密度影。胆囊轻度炎症；右肾小囊肿 ”。,诊断：,纵膈淋巴结肿大待查：恶性淋巴瘤？ 恶性肿瘤淋巴结转移？ 淋巴结结核？ 结节病？ 坏死增生性淋巴结病？ Castleman2型糖尿病,辅助检查,（12.1）血常规：白细胞8.3109/L，中性71.5%，血红蛋白115g/L，血小板304109/L。血沉72mm/h。 C-反应蛋白130.2mg/L。糖化血红蛋白A1c9.95%。血肿瘤标记物：AFP、CEA、NSE、CY211均正常范围。血生化：白蛋白29.0g/L，其余肝功能以及肾功能均正常。输血前免疫正常。,辅助检查,（12.2）痰抗酸杆菌镜检（2次）：未检到抗酸杆菌。（12.2）右锁骨上淋巴结穿刺： 常规镜检见大量中性粒细胞，少量上皮样细胞及坏死物， 结核性淋巴结炎可能大。 穿刺液抗酸杆菌镜检：未检到抗酸杆菌。（12.3）T-SPOT检测：B抗原2，A抗原0，阴性。,辅助检查,（12.3）气管镜报告：纤支镜下未见明显异常。 纵隔淋巴结穿刺液抗酸染色镜检：未检到抗酸杆菌。 支气管镜细胞学报告：纵隔淋巴结纤支镜引导下穿刺： 见大量中性粒细胞、淋巴细胞及坏死物，结核性淋巴结炎可能大。（12.3）尿常规：尿糖+，尿蛋白+-。（12.3）心电图：窦性心律，心电图正常范围。（12.3）肺功能：中度阻塞性通气功能障碍 。,（12.4）开始用左氧氟沙星针0.5静滴qd抗结核，并予利福平胶囊0.45gqm+异烟肼片0.3gqm+乙胺丁醇片0.75gqm+吡嗪酰胺片0.75gbid四联抗结核，,（12.8）患者主诉右锁骨上淋巴结较前明显增大，查体：右锁骨上可触及大小约4.5cm*3.0cm肿大淋巴结，略红肿，质韧，有压痛，活动度小。,（12.8）加用强的松片10mgtid抗炎。 （12.8）B超定位下再次锁骨上淋巴结穿刺活检，用16G切割针成功取出3条组织。（12.14）右锁骨上可触及大小约3.5cm*2.5cm肿大淋巴结，质韧，有压痛。,（12.18）病理报告：（右锁骨上）慢性化脓性肉芽肿性炎伴淋巴组织增生，结核不能除外，建议完整切除送检。免疫组化：CD20部分+，CD79a部分+，CD3+，CD45RO+，CD2少量+，CD5部分+，CD10+，CD15-，CD30个别+，CD21：FDC+，CD23：FDC+，CD43+，CD56-，CD68+，EMA+，CK-，ALK-，S-100-，CyclinD1-，EBV-，Ki-67:70%+，Bcl-2+，Bcl-6+，MUM1+。抗酸染色-，PAS染色-,网染-。,（ 12.19）主观症状：患者诉偶有咳嗽，不剧，无发热咳痰，无咽痛及吞咽梗阻感等不适。查体：右锁骨上可触及大小约2.0cm*2.0cm肿大淋巴结。,（12.21）免疫球蛋白系列：免疫球蛋白IgG35.80g/L（正常值7.23-16.85），IgA、IgM正常范围。补体C3、补体C4、补体C1q未见异常。轻链lam1680mg/dl （正常值313-723），轻链kap3210mg/dl （正常值629-1350） 。（12.22）血管炎抗体系列：均阴性。（12.23）抗核抗体及自身抗体系列：均阴性。G、GM均阴