腹壁和腹股沟区

第6章 腹 部,1.腹部境界,上界：剑突肋缘第10、11、12肋游离端TV12；下界：耻骨联合上缘耻骨结节腹股沟襞髂嵴LV5下缘；,第1节 概述,2.腹壁与腹腔,腹壁以腋前、后线为界分为腹前壁、腹侧壁及腹后壁。腹腔是腹壁、膈及盆膈共同围成的体腔。小骨盆入口以上称固有腹腔，以下称盆腔。,腹部与腹腔的界限不相等!,第2节 腹前外侧壁,1.Camper筋膜 Scarpa筋膜 2.腹直肌鞘3. 经腹白线切口、腹直肌切口、阑尾手术切口分别经过的层次。,重点掌握,腹前外侧壁的层次,1.皮肤2.浅筋膜3.深筋膜及肌层5.腹横筋膜6.腹膜外组织,在脐平面以下腹壁浅筋膜分浅、深两层,浅筋膜,浅层为Camper筋膜(脂肪层) 。深层为Scarpa筋膜(膜性层) ，致密成膜状，具有弹性纤维。,Scarpa筋膜的附着,向内：附着于腹白线。,向下：髂嵴及腹股沟韧带下方一横指处阔筋膜。,在耻骨联合与耻骨结节间继续下行，与会阴部Colles筋膜相延续。,当尿道球部破裂，尿液可充满会阴浅隙、达同侧腹前外侧壁Scarpa筋膜深面，但不会到股部及对侧腹壁。,肌层及形成的结构,腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹直肌腹直肌鞘半月线弓状线白线,半月线,白线,弓状线,腹直肌鞘前层：,腹直肌鞘后层：,(腹前外侧壁的血管、神经、淋巴,1. 浅血管、皮神经,浅动脉分三组腹外侧壁：肋间后A，肋下A和腰A发出的分支；腹前正中：腹壁上、下A的分支；腹前下部：腹壁浅A，旋髂浅A；阴部外A。,浅静脉,腹壁V：注入腋V；腹壁浅V：注入股V；附脐V：入肝门V；,皮神经,下5对肋间神经、肋下神经和第1腰N的皮支；髂腹下N和髂腹股沟N前皮支经腹股沟管外环至皮下，分布于耻骨联合上，腹股沟和阴囊区皮肤；皮N有明显的节段性： 第6肋间N-剑突平面 第10肋间N-脐平面 肋下N-脐与耻骨联合连线中点平面 第1腰N-耻骨联合上方一横掌,2腹前外侧壁的深血管神经,（1）动脉：下5对肋间A、肋下A、4对腰A：走行于腹内斜肌和腹横肌之间腹壁上A （胸廓内A终末支）：腹壁下A、旋髂深A：（2）静脉：同名伴行,神 经,下5对肋间神经、肋下神经；髂腹下N和髂腹股沟N；,腹壁常用手术切口的层次结构：,3.经腹直肌切口：,2.旁正中切口（距中线旁2cm）：,4.麦氏切口：,1.正中切口：,皮肤，浅筋膜，白线，腹横筋膜，腹膜外组织，壁腹膜,皮肤，浅筋膜，深筋膜，腹直肌鞘前层，后层，腹横筋膜，腹膜外组织，壁腹膜,皮肤，浅筋膜，深筋膜，腹直肌鞘前层，腹直肌，后层，腹横筋膜，腹膜外组织，壁腹膜,皮肤，浅筋膜，腹外斜肌筋膜，腹内斜肌，腹横肌， 腹横筋膜，腹膜外组织，壁腹膜,第3节 腹股沟区和阴囊Inguinal region and scrotum,腹股沟区,1.腹股沟区，腹股沟三角，腹股沟管概念2.腹股沟区的层次3.腹股沟管的境界(两口,四壁),内容物4.腹股沟直疝和斜疝的鉴别,腹股沟区：位于腹前外侧壁下部的两侧，是由腹直肌外侧缘、髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线和腹股沟韧带所围成的三角形区域。,腹股沟管浅环：耻骨嵴外上方形成一个三角形裂隙，男性精索，女性子宫圆韧带通过。,外侧脚：裂隙外下部的纤维，止于耻骨结节； 内侧脚：裂隙内上部的纤维，止于耻骨联合。 脚间纤维：浅环外上方连接两脚的纤维。, 腹股沟区层次结构,反转韧带：外侧脚处有部分纤维经精索深面向上内反折至(腹)白线，称之.,1腹外斜肌腱膜,精索外筋膜：腹外斜肌腱膜及其筋膜在腹股沟管浅环处，沿精索向下延伸成薄膜包被精索，称之。 腔隙韧带(陷窝韧带)：腹股沟韧带内侧端有一小部分纤维，在耻骨结节处继续行向下后方，并向外侧转折而形成。 耻骨梳韧带(Cooper韧带) ：腔隙韧带向外侧延续，附着于耻骨梳而形成。,腹内斜肌下部纤维起于腹股沟韧带外侧的1/2或2/3，腹横肌下部纤维起自腹股沟韧带外侧1/3。两肌下缘的纤维均呈弓状，越过精索上方走向内侧，在腹直肌外侧缘附近呈腱性融合，构成腹股沟镰(联合腱)，经精索后方向下止于耻骨梳内侧份。 两肌下缘的部分肌纤维及其筋膜还沿精索向下延伸，构成提睾肌及提睾肌筋膜。,2腹内斜肌和腹横肌,T12及L1的前支。腰大肌上部外侧缘穿出，越过肾的后面和腰方肌的前面、髂嵴上方穿腹横肌，行腹内斜肌和腹横肌之间，至髂前上棘内侧2.5 cm附近穿过腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜深面向内下行，至浅环上方约2cm处穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤，肌支支配腹内斜肌和腹横肌。,3神经, 髂腹下神经：,L1前支，在髂腹下神经的下方并与其平行。在髂嵴前方穿过腹内斜肌，向内侧行于腹外斜肌腱膜深面，入腹股沟管后位于精索前上方，随精索穿出腹股沟管浅环，分布于男性阴囊或女性大阴唇上部的皮肤，肌支支配腹壁肌。 腹股沟疝修补术时，应注意避免损伤此2神经，以免造成腹壁肌肉功能受损，导致疝的复发。, 髂腹股沟神经：, 生殖股神经生殖支： 沿精索内侧走行，分布于提睾肌及阴囊皮肤或子宫圆韧带。,腹股沟区三条神经,此区腹横筋膜增厚，参与形成腹股沟管后壁。 腹股沟管 深(腹)环：腹股沟韧带中点上方一横指处，胚胎时期睾丸下降穿经该筋膜而形成的孔洞。 精索内筋膜：腹横筋膜在腹股沟管深环处包绕精索呈漏斗状向外突出，贴附在提睾肌的深面而称之。 凹间韧带：腹股沟深环内侧，腹横筋膜增厚形成，当腹横肌收缩时，此韧带有上提和缩小深环的作用。 腹股沟管深环的内侧有腹壁下动脉、静脉经过。,腹股沟管深(腹)环,凹间韧带,4腹横筋膜,腹外斜肌腱膜精索外筋膜腹内斜肌 ，腹横肌-提睾肌腹横筋膜-精索内筋膜,5腹膜外组织 此区该层脂肪组织较多，并与腹膜后间隙的脂肪组织相连续，此层内有腹壁下血管和旋髂深血管。 腹壁下动脉：近腹股沟韧带处起自髂外动脉，经深环内侧向脐走行，弓状线附近进入腹直肌鞘，与两条同名静脉伴行。 体表投影：腹股沟韧带中点稍内侧与脐的连线上。 临床作腹腔穿刺时，应在此连线的外上方进行，避免损伤该动脉。,腹壁下动脉, 旋髂深动脉：起自髂外动脉，沿腹股沟韧带外侧半的深面向外上方斜行至髂前上棘的稍内侧，行向髂嵴的上缘。 肌支：腹股沟韧带附近肌肉； 升支(腹壁外侧动脉)至腹前外侧壁肌肉。,旋髂深动脉,髂骨营养动脉： 数条小支经髂嵴内唇进入髂骨，有同名静脉伴行。临床上作髂骨带血管蒂的骨移植时，常取旋髂深动脉作营养动脉。,由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域，是腹前外侧壁的一个薄弱区。腹壁下动脉是腹股沟管深环与腹股沟三角的分界标志，也是腹股沟斜疝和直疝在手术中的鉴别标志。,腹股沟三角(Hesselbach三角,海氏三角),脐正中襞：脐至膀胱尖，内有脐正中韧带(脐尿管索)；脐内侧襞(左右各一)：内有脐内侧韧带(脐动脉索)；脐外侧襞(腹壁下血管襞)：内有腹壁下血管。,6壁腹膜 脐以下腹前壁内面形成五条皱襞。,腹股沟外侧窝：腹股沟韧带上方，脐外侧襞外侧的凹陷，正对腹股沟管深环。 腹股沟内侧窝：正对腹股沟三角和腹股沟管浅环。 膀胱上窝：脐正中襞与脐内侧襞之间的陷凹。,（二） 腹股沟管,位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上方向内下方的肌肉筋膜间的裂隙，长约45 cm。男有精索，女有子宫圆韧带通过，髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支，有两环和四壁：,两环：腹股沟管浅环、腹股沟管深环。,浅环：为腹外斜肌腱膜形成,位于耻骨嵴外上方.深环：为腹横筋膜形成,位于腹股沟韧带中点上方一横指 处, 约1-1.5cm.,四壁： 前壁：腹外斜肌腱膜，外侧1/3处有腹内斜肌起始部的纤维加强；,后壁：腹横筋膜，内1/3有腹股沟镰(联合腱)加强； 上壁：腹内斜肌和腹横肌下缘纤维共同形成的弓状下缘； 下壁：腹股沟韧带。,（三）、 腹股沟区与腹股沟疝,所谓疝，是指任何器官或组织离开原来的部位，通过正常或不正常的间隙、缺陷等，进入其它部位，并产生相应的症状和体征。 在疝的发病率中约90%见于腹股沟区，即腹股沟疝，疝的内容物往往是移动性较大的脏器，如：大网膜、小肠等，为什么在腹股沟区易发生腹股沟疝呢？,薄弱原因,1.进化上 男性睾丸下降，通过此区域进入阴囊，形成一个潜在性间隙腹股沟管，故疝的发病率。(男：女为15:1）。 2.结构上 1）腹外斜肌移行为腱膜。 2）5、6层结构纤维方面均向内下走行。 3）腹股沟三角出现。 3.生理上 人体直立时该区承受的腹压比平卧时高3倍。,先天性鞘膜积液,先天性疝与获得性疝,腹股沟斜疝和直疝,腹股沟斜疝和直疝,斜疝,直疝,阴囊 位于阴茎根和会阴之间的皮肤囊袋。 阴囊缝：纵行，位于正中线上。 1.皮肤薄，有皮脂腺、汗腺、色素细胞、神经末梢。,2.阴囊肉膜：由结缔组织和散在的平滑肌组成，无皮下脂肪组织。与皮肤紧密相连，但与深面仅借纤细的疏松结缔组织连结，因此有明显的活动度。寒冷时肉膜收缩，阴囊皮肤出现很多皱襞，并使睾丸距离腹腔变近；温度升高时，肉膜舒张，阴囊皮肤表面积增大、距离腹腔变远，以此来调节阴囊内睾丸温度的恒定，有利于生殖细胞的生长发育。 阴囊中隔：位于阴囊缝相对的深面，将阴囊腔分成左、右两部，各容纳一个睾丸、附睾和精索下部。,3.精索的被膜、精索、睾丸 1精索：由输精管、进出睾丸的血管、淋巴管和神经包以精索被膜所形成的索状物。 精索始于腹股沟管深环，经腹股沟管出腹股沟管浅环后进入阴囊，终于睾丸上端。长ll15 cm，直径0.5 cm。在浅环至睾丸之间的一段活体上易于触及。, 输精管：一坚韧、圆索状的肌性管，位于精索的后内侧，体表在阴囊根部可触及。可在此处切开结扎输精管。 睾丸动脉：腹主动脉分支，营养睾丸和附睾。 蔓状静脉丛：由睾丸及附睾静脉丛汇合而成，位于精索最前部，在深环处再汇合成睾丸静脉。右侧直接汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。,输精管,睾丸动脉,蔓状静脉丛,淋巴：来自睾丸及附睾的淋巴管，伴血管上行注入腰淋巴结。, 神经： 生殖股神经生殖支：分布于提睾肌和阴囊皮肤(或子宫圆韧带)。 睾丸丛：来自于肾丛及腹主动脉丛的小支，沿睾丸动脉下降分布于睾丸。 上腹下丛及盆丛发支到输精管及附睾。,2睾丸和精索的被膜 是睾丸和精索共同被覆的被膜。 外层：精索外筋膜，由腹外斜肌腱膜及其筋膜延伸而来。 中层：提睾肌及其筋膜，腹内斜肌、腹横肌及其筋膜的延续。,精索内筋膜,内层：精索内筋膜，腹横筋膜延伸而来，深面的脂肪组织是腹膜外结缔组织的连续。 睾丸鞘膜：由壁腹膜突出而成。分为脏、壁两层，在睾丸后缘处互相移行。 鞘膜腔：睾丸鞘膜脏壁两层之间的腔隙，内含少许浆液。 鞘韧带：鞘膜在精索的部分闭锁后形成的遗迹。,精索内筋膜,腹横筋膜,腹膜,睾丸鞘膜,鞘膜腔,（四）临床要点1睾丸下降与腹股沟斜疝发生的关系,在睾丸下降至阴囊后，如腹膜鞘突不闭锁，仍与腹膜腔相通，则形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。 由于右侧睾丸下降较左侧迟，腹膜鞘突闭锁也较迟，故腹股沟斜疝发生于右侧者较多。,2腹股沟管的肌保护机制 腹压增加时： 腹壁扁肌同时收缩，管的前后壁紧紧靠拢； 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘向腹股沟韧带靠拢，使弓状下缘下方的缺口几近消失； 腹横肌收缩，深环向外上方牵移、缩小； 提睾肌的收缩使精索增粗，充盈腹股沟管。,3鉴别腹股沟斜疝、直疝及鞘膜积液的解剖学基础 腹股沟斜疝和直疝： 腹股沟斜疝和鞘膜积液：,4与腹股沟管毗邻的血管和神经 腹股沟管下壁中点的深面为股动脉； 腹壁下动脉位于腹股沟管深环的内侧； 髂腹下神经位于腹股沟管浅环的上方，髂腹股沟神经位于精索的前上方或疝囊的外上方。,腹壁下动脉,髂腹下神经,髂腹股沟神经,5腹股沟疝修补术 Halsted法：加强后