慢性肾脏病

医学培训-1,慢性肾脏病CKD,1,2,肾脏,基本功能是生成尿液，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质，如：葡萄糖、蛋白质等肾脏同时还有内分泌功能，生成肾素、促红细胞生成素、活性维生素D3、前列腺素、激肽等。,3,肾小体,每个肾脏由约100万个肾单位组成，每个肾单位包括肾小体和与其相连的肾小管组成。肾小体具有滤过功能，是代谢产物排泄的主要方式，含氮类废物如尿素、肌酐等由肾小体滤过，一些有机酸、各种胺类及尿酸等部分经肾小体滤过。肾小管具有重吸收、分泌和排泄功能,肾脏是如何工作的？,4,5,肾脏是天然的筛子,肾脏不停的过滤血液，把有用的东西留在血液中，代谢废物排到尿中。,慢性肾脏病课件目录,6,1-什么是慢性肾脏病？,【概念】,7,8,慢性肾脏病（CKD）是指1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；2.GFR60ml/(min1.73m2），3个月，有或无肾脏损伤证据。,9,慢性肾功能衰竭（慢性肾衰，CRF）指各种原发和继发慢性肾脏疾病持续进展，肾单位严重受损，缓慢地出现肾功能不可逆性减退，肾脏功能处于不能维持生物体内环境稳定，出现以代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍为主要临床表现的综合征。它是一切进展性肾脏病患的最后结局。,10,慢性肾衰的终末期即尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。（如：水、电解质、酸碱代谢紊乱、心血管、呼吸系统、胃肠道、血液系统、神经肌肉系统症状、骨骼病变）,2-慢性肾脏病的发病情况如何？,【流行病学】,11,*Zhang L，et al. AJKD,2008,51:373-384,与高血压、糖尿病一样，慢性肾脏病也是常见的慢性疾病之一据美国和欧洲的流行病学调查资料，普通人群中慢性肾脏病发病率为6.0-12.0%近年北京的调查显示我国成人慢性肾脏病发病率高达约13%，广州、上海的调查结果也类似。,流行病学,12,近期，由北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授牵头的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果于最近在著名医学刊物柳叶刀上刊出。研究结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿人。与其他地区相比，中国华北（16.9%）和西南地区（18.3%） 的CKD患病率较高。,慢性肾脏病（CKD）是世界性公共健康问题,我国现有尿毒症病人总数超过200万。CKD早期患病率是尿毒症患病率的100倍,13,14,知识回顾,1、什么是尿毒症？2、我国慢性肾脏病的发病情况如何？,1、什么是尿毒症？,15,知识回顾,慢性肾衰的终末期即尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。,2、我国慢性肾脏病的发病情况如何？,16,知识回顾,近年北京的调查显示我国成人慢性肾脏病发病率高达约13%，广州、上海的调查结果也类似。患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿人。,3-发生慢性肾脏病的原因是什么？,【病因和发病机制】,17,病因,18,肾小球疾病原发性肾小球疾病：慢性肾小球肾炎是最常见的一种，占50%60%继发性肾小球疾病：如狼疮性肾炎等感染性肾病如慢性肾盂肾炎、肾结核等肾血管性疾病如肾小动脉硬化、肾动脉狭窄等,病因,19,梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺增生症、膀胱肿瘤等代谢性疾病：如糖尿病性肾病、痛风性肾病等肾小管性肾病：肾小管性酸中毒等中毒性肾病：如药物、重金属等中毒性肾病先天性、遗传性肾病：如多囊肾、遗传性肾小球肾炎等,发病机制,1.肾小球血流动力学改变2.尿蛋白加重肾脏损伤作用3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用4.血压升高5.脂质代谢紊乱6.肾小管间质损伤7.饮食中蛋白质负荷,17,尿毒症症状发病机制,1.尿毒症毒素2.营养不良：使尿毒症易于并发感染3.内分泌失调：导致肾性贫血、肾性骨病、糖耐量异常4.矫枉失衡学说：肾性肾衰引起机体代谢失衡，机体出现适应性变化来代偿和纠正这种失衡；但这些适应性变化可导致新的失衡，造成机体损害，称为矫枉失衡。,21,慢性肾脏病分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率ml/min/1.73m2,64,发生率,尿毒症,慢性肾脏病分期,22,4-慢性肾脏病都有哪些表现？,【临床表现】,23,慢性肾脏病的常见症状,蛋白尿（泡沫尿）血尿（尿色呈浓茶色、淡红色或酱油色等）浮肿高血压夜间尿量增多贫血,慢性肾功能衰竭的常见症状,（一）消化系统,26,食欲不振、晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。少数情况下可有腹泻、腹胀、腹痛、便秘等。晚期患者可有弥散性胃黏膜损伤溃疡和出血，临床表现为柏油样便、呕血或呕吐物呈咖啡样。,（二）心血管系统,27,1.高血压和左心室肥大：进展到终末期的患者95%合并高血压，左心室肥厚或扩张性心肌病是CKD 患者最常见、最危险的心血管并发症和死亡原因。2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病。3.充血性心力衰竭：是CKD进展至慢性肾衰竭患者的重要死亡原因之一。4.心包炎：尿毒症性心包炎发生率50%，仅6-17%有明显症状。,（三）血液系统,28,贫血：尿毒症患者97%有贫血，贫血程度与肾功能损害程度一致。出血：CRF常有血小板功能障碍，导致 牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、淤斑及 消化管出血。,（四）呼吸系统,29,常有气短；重者可因尿毒症肺水肿或心源性肺水肿而出现呼吸困难。合并肺部感染者，则可有咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状。约15%-20%患者可发生尿毒症性胸膜炎。,（五）神经系统,30,CRF患者几乎都有神经、精神症状。可出现手足麻木感和尿毒症脑病。伴尿毒症脑病时，轻者仅有反应迟钝、表情淡漠和注意力不集中等；以后可出现嗜睡、昏睡、昏迷。个别情况下可有视听觉障碍，甚至发生失明、耳聋等。,（六）皮肤、骨骼肌表现,31,1.瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症2.肾性骨病：部分患者可有骨痛、骨骼压痛等。骨骼改变有骨质疏松、纤维性骨炎、骨软化、骨硬化等表现。,（七）内分泌代谢紊乱,32,晚期CKD患者经常合并甲状腺功能低下。大多数女性患者闭经、男性患者阳痿、患者性激素水平低；糖代谢障碍。,（八）水、电解质平衡失调,33,1.水钠平衡2.钾平衡3.钙平衡4.磷平衡,（九）其他,34,1.感染：是CKD患者的重要死亡原因。2. 代谢性酸中毒：严重的代谢性酸中毒是慢性肾衰竭患者的重要死亡原因,35,知识回顾,1、慢性肾脏病患者一般有哪些症状？2、尿毒症患者常见哪些症状？,1、慢性肾脏病患者一般有哪些症状？,36,知识回顾,蛋白尿（泡沫尿）血尿（尿色呈浓茶色、淡红色或酱油色等）浮肿高血压夜间尿量增多贫血,2、尿毒症患者常见哪些症状？,37,知识回顾,瘙痒、高血压、食欲不振、贫血、出血、神经，精神症状、内坏境紊乱。,5-患者需要进行哪些检查？,【辅助检查】,38,实验室检查,1血常规和凝血功能检查：轻度贫血常见，肾功能衰竭时出现较严重贫血；出血时间延长血小板聚集和黏附功能障碍。2尿常规：检查有尿蛋白，镜下血尿及（或）管型尿；尿比重降低，3肾功能：需做肾小球滤过率评估。肾功能不同程度受损，血尿素氮、血肌酐升高，内生肌酐清除率下降，浓缩稀释功能异常4. 血生化检查：白蛋白低下，晚期血磷升高,39,影像检查,B型超声早期肾脏大小正常晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄，肾结构不清,40,肾活检病理检查对于肾脏大小接近正常的CKD患者可进行此检查,6-诊断标准是什么？,【诊断】,41,诊断标准,42,完全按照定义进行，明确CKD存在。除外急性肾脏病变寻找引起CKD进展的可逆因素分析CKD进展程度明确有无并发症诊断CKD的原发疾病,诊断需要注意,43,CKD临床上表现多样化，但缺少特征性临床表现，出现如下征象时应考虑CKD诊断：1.合并中、重度贫血的高血压2.合并夜尿增多的恶心、呕吐等消化系统症状3.合并中、重度贫血的皮肤瘙痒4.合并中、重度贫血的高钾血症或低钙血症。晚期尿毒症患者尿蛋白可以是微量，尿沉渣可基本正常，因此不能以尿常规基本正常而除外CKD。,44,知识回顾,慢性肾脏病患者需要做哪些检查？,慢性肾脏病患者需要做哪些检查？,45,知识回顾,尿常规，血常规、肾功能、血生化、肾脏B超、肾脏活检病理检查,7-患者可能会接受哪些治疗？,【治疗】,46,原发疾病和加重因素的治疗,47,有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是CKD 治疗的基础和前提，也是有效延缓肾功能衰竭进展、保护肾脏功能的关键。,48,CKD的一体化治疗,49,核心是低蛋白饮食热量摄入：30-35kcal/kgd蛋白质摄入：饮食中动物蛋白和植物蛋白保持1:1；对3期以后患者应提高动物蛋白达50-60%脂肪摄入不超过总热量的30%，不饱和脂肪酸：饱和脂肪酸=2:1；磷摄入限制在800mg/d以下,1.营养治疗,50,目标：尿蛋白1.0g/d,血压125/75mmHg 尿蛋白1.0g/d,血压130/80mmHg药物：CKD患者常常需要2种以上的降压药物联合应用才能达到降压目标。,2.降压治疗,3.控制蛋白尿,治疗目标：尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常范围药物选择：多选用具有减少蛋白尿并具有延缓肾功能恶化的ACEI和ARB类药物,51,52,促红细胞生成素缺乏，给予刺激红细胞生成药物治疗铁剂补充：补充叶酸、维生素B12,4.肾性贫血治疗,5.其他治疗,53,肾性骨病治疗：控制血磷、维持血钙、合理使用维生素D纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：尿毒症患者只有维持每日2升以上尿量才能有效排泄代谢产物。严重者需要透析。防治心血管并发症：是CKD 患者的主要死亡原因之一。尿毒症性心包炎是透析的绝对适应症控制感染：促进尿毒症性毒物的肠道排泄：氧化淀粉、大黄制剂,肾脏的替代治疗,54,血液透析示意图,55,腹膜透析意图,56,腹透是利用自身腹膜作为滤器进行血液净化。清除多余的水分和废物。分为：持续性不卧床腹膜透析 自动化腹膜透析优势：较好的保护残余肾功能；居家治疗，生活更自主；贫血程度较轻；感染几率较低；对心血管系统影响程度小不足：腹部需要永久置留透析导管；每天需要3-4次换液操作；有发生腹膜炎的可能；需要一定空间进行儲液和换液操作,肾移植示意图,57,无需建立透析通路接近正常肾脏功能基本恢复正常生活饮食限制少,手术有风险有发生术后排斥的可能术后需要每天服药，药物有副作用服用免疫抑制药可能使身体对其它疾病的抵抗力降低肾源紧张，等待时间不确定,优势,不足,58,知识回顾,1、慢性肾脏病患者接受哪些治疗？2、肾脏替代治疗有哪些手段？,1、慢性肾脏病患者接受哪些治疗？,59,知识回顾,原发疾病和加重因素治疗 慢性肾脏病一体化治疗：营养治疗、降压治疗、控制蛋白尿、肾性贫血治疗、其他治疗 肾脏替代治疗,2、肾脏替代治疗有哪些手段？,60,知识回顾,血液透析、腹膜透析、肾移植,8-可能发生的结局？,【预后】,61,62,受多种因素影响，个体差异较大遗传；原发病控制情况；低蛋白饮食是否长期坚持；是否有效控制高血压；贫血是否纠正；营养状况；心血管并发症的防治；血液净化的充分性；肾移植配型；免疫抑制药物的使用；社会、经济条件都会影响预后。,9-怎样预防慢性肾脏病？,【预防】,63,患者可以做到的,64,坚持低盐，清淡饮食 平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担 适当多饮水，不憋尿 坚持体育锻炼，控制体重 避免感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链球菌感染诱发肾脏疾病 戒烟，避免酗酒 避免滥用药物,需要配合医生的,65,对两个层面人群进行肾功能监测：一、对学龄儿童、没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液筛查，每年能检查1次以上，如果发现有蛋白尿、血尿等问题，应进一步做肾功能检查等项目，并进行专科治疗、跟踪随访。二、对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗、随访。,10-中医怎么治疗CKD？,【中医治疗】,66,中医观点,67,根据CKD的临床表现类似于中医学关格（尿闭、呕吐）、癃闭（排尿困难、小便闭塞不通）、溺毒（毒素不能从小便排出，呼吸有溺臭）、肾劳等病。治疗上采用：维护先天，调理后天，泄浊解毒，消癥散结的方法。中医药治疗CKD有确切的疗效，但对尿毒症疗效机制的研究滞后，目前仅对大黄、冬虫夏草、丹参、川芎等少数药物作了较深入的研究。,冬虫夏草的辅助治疗作用,68,一、对降低蛋白尿有特效，也可以减轻血尿、改善肾功，缓解临床症状1. 冬虫夏草对降低蛋白尿有特效，也可以减轻血尿；2. 能够改善肾功能，使尿素氮、肌酐明显下降，其他指标如血红蛋白、血脂有一定程度好转；3. 还能够调节患者免疫功能，提高红细胞免疫功能，降低循环免疫复合物水平；4. 有效改善患者临床症状，如神疲乏力、下肢水肿、腰酸腰痛 等症状明显好转；5. 提高激素和免疫抑制剂的治疗效果，减轻化学药物的毒副作 用，辅助顺利撤减化学药物。,冬虫夏草的辅助治疗作用,69,二、提高肾脏疾病的缓解率，减少并发症的发生与疾病的复发1. 冬虫夏草提高肾脏疾病的缓解率，有效减少复发2. 降低肾炎并发症的发生率3. 促进肾组织修复，延缓甚至阻止肾功能不全的发生,冬虫夏草的辅助治疗作用,70,三、治疗急、慢性肾功能不全1.改善肾功能、代谢紊乱及相关指标；纠正高血脂造成的肾小球滤过膜通透性增加；减少患者体内氮潴留；2.增强患者T细胞免疫；有效减轻尿毒症症状；减少并治疗各种并发症，如高血压、调节血脂代谢等；调整患者体内内环境失衡的状态；3.减少透析次数和透析并发症的发生；4.有效控制慢性肾功能不全的进展，延缓肾衰的进展 ，延长患者生存期。,冬虫夏草的辅助治疗作用,71,四、促进造血功能，改善慢性肾功能不全患者贫血、血液凝固异常等症状1.冬虫夏草促进骨髓红系造血干细胞增殖有效防止贫血2.促进骨髓粒-单系造血干细胞增殖，有效防治各种原因造成的白细胞减少3.促进低水平与低功能血小板恢复正常，也可以抑制异常的血小板凝集，抗血栓形成，有效减少肾病患者血栓形成并发症的发生与发展,冬虫夏草的辅助治疗作用,72,五、抗肾脏移植后的排斥反应1.冬虫夏草可以防治急性排斥反应，减轻、治疗慢性排斥反应，调节患者免疫并增强体质，减少由于感染等疾病造成的排斥反应发生，有效提高移植器官长期存活率2.减轻移植后服用的化疗药物的毒副反应，保肝护肾，防止白细胞下降及骨髓抑制等情况的发生。,冬虫夏草的辅助治疗作用,73,六、对药物肾毒性损伤有明显的保护预防及治疗作用。1. 南京军区南京总医院全军肾病中心的研究证实，对于药物如环孢素A、毒性物质引起的药物肾毒性损伤，冬虫夏草可以减轻肾功能损害，延迟、减少蛋白尿出现及促进肾脏组织的修复、再生活跃，加快损伤恢复；2. 促进肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的尽快恢复；3. 改善中毒肾脏的能量代谢；4. 增加肾血流量。,74,知识回顾,冬虫夏草对慢性肾脏病有哪些辅助治疗作用？,冬虫夏草对慢性肾脏病有哪些辅助治疗作用？,75,知识回顾,一、对降低蛋白尿有特效，也可以减轻血尿、改善肾功，缓解临床症状二、提高肾脏疾病的缓解率，减少并发症的发生与疾病的复发三、治疗急、慢性肾功能不全四、促进造血功能，改善慢性肾功能不全患者贫血、血液凝固异常等症状五、抗肾脏移植后的排斥反应六、对药物肾毒性损伤有明显的保护预防及治疗作用。,11-患病后该注意哪些问题？,【生活管理】,76,77,避免过度疲劳：推荐规律、正确的生活。不要勉强自己的身体，造成睡眠不足和过度疲劳的状况避免情绪紧张不要运动过度,患者日常生活管理,饮食指导,原则：摄取必要的营养 不加重肾脏负担 保护残余肾功能,78,高蛋白饮食加速肾脏功能恶化低蛋白饮食延缓肾脏功能衰竭,饮食指导,79,按其所占总热量的比例算，均衡饮食中三者的分配为： 碳水化合物(糖类) 55-65% 蛋白质 10-15% （糖尿病可20%） 脂肪 20-30%一日三餐的热量分配为： 早30%、午40%、晚30% 或 早1/5、午2/5、晚2/5,饮食指导,大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白 降低血肌酐，减少氨积聚 减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率 减轻肾小球血管硬化，改善肾功能； 调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。大豆类：每100g含蛋白质34.536g、磷395500mg、钾7181503mg 高钾及4、5期患者应控制,80,尿毒症的饮食管理,81,低蛋白低磷高热量高必需氨基酸,在饮食治疗上尽可能少进豆类食物及豆制品，允许进食少量鸡蛋、牛奶、鱼肉，宜吃白菜、萝卜、梨、桃及西瓜，避免高磷饮食。含磷高的食物如：坚果、口磨、菇类、动物内脏、虾米（虾皮）、豆类、芝麻酱等,磷低钾高饮食: 菠菜、油菜、香蕉、桔子、适量果汁、土豆、西红柿、扁豆、萝卜。高磷高钾饮食: 大豆类（青豆、黄豆、黑豆）、瘦肉。杂豆类、蘑菇类、花生、瓜子。,食谱举例,82,83,知识回顾,1、慢性肾脏病患者的生活管理主要有哪些？2、饮食控制的原则是什么？,1、慢性肾脏病患者的生活管理主要有哪些？,84,知识回顾,避免过度疲劳：推荐规律、正确的生活。不要勉强自己的身体，造成睡眠不足和过度疲劳的状况避免情绪紧张不要运动过度,2、饮食控制的原则是什么？,85,知识回顾,原则：摄取必要的营养 不加重肾脏负担 保护残余肾功能,要点填空,86,知识回顾,1、慢性肾脏病（CKD）是指1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）（3个月），伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；2.GFR（60ml/）(min1.73m2），（3个月），有或无肾脏损伤证据。2、