抗逆转录病毒治疗中药物间的相互作用

抗逆转录病毒治疗中药物间的相互作用,云南省艾滋病关爱中心谢荣慧,2,概念,药物相互作用主要是探讨两种或多种药物不论通过什么途径给予（相同或不同途径，同时或先后）在体内所起的联合效应从目前水平来看，多数情况下只能探讨两种药物间的相互作用,3,探讨药物间相互作用的意义,明确潜在的药物间相互作用对于HIV感染患者是很重要的可能是导致治疗失败的一个重要原因毒性的叠加可能会增加副作用发生的危险性有益的药物间相互作用正被越来越多地用于增强药效和减少毒性,4,概 要,药物间相互作用的分类与机制抗逆转录病毒药物和其他药物间的相互作用抗逆转录病毒药物间的相互作用 毒性的叠加处理原则,5,药物间相互作用的分类,有益的相互作用：甲氧苄啶使磺胺增效不良的药物相互作用药物治疗作用的减弱副作用或毒性增强治疗作用的过度增强有争议性的相互作用,6,药物间相互作用的机制,药效学（药物对人体的影响）相互作用相加协同拮抗药物代谢动力学（人体对药物的影响）相互作用影响药物吸收影响药物血浆蛋白结合药酶诱导作用药酶抑制作用竞争排泌,7,药物间相互作用的机制,药效学相互作用相加：两种性质相同的药物联合应用所产生的效应相等或接近两药分别应用所产生的效应之和协同：两药联合应用所产生的效应明显超过两者之和拮抗：两药联合应用所产生的效应小于单独应用一种药物的效应,8,药物间相互作用的机制,药物代谢动力学相互作用 影响药物吸收：加速或延缓胃排空：西沙必利，抗胆碱药 影响药物与吸收部位的接触：核黄素和地高辛只能在十二指肠和小肠某部位吸收 消化液分泌及其改变：大环内酯类抗生素在PH较高的肠液中吸收差,9,药物间相互作用的机制,药物代谢动力学相互作用 影响药物血浆蛋白结合：药物与竞争血浆蛋白的药物相互作用,10,药物间相互作用的机制,药物代谢动力学相互作用 药酶诱导作用：诱导药物代谢酶，使酶活性加强，其他药物代谢加速,11,药物间相互作用的机制,药物代谢动力学相互作用 药酶抑制作用：抑制药物代谢酶，使其他药物代谢受阻，别嘌呤醇，乙胺碘呋酮,12,药物间相互作用的机制,药物代谢动力学相互作用 竞争排泌：通过相同机制排泌的药物相互作用，可以在排泌部位上发生竞争，易排泌的药占了孔道，减少其他 药物排泄，如丙磺舒减少青霉素排泄,13,吸收,胃肠的pH值酸性环境： 酮康唑 依曲康唑 茚地那韦 中性环境： 羟基苷与铁、制酸剂、乳制品等形成复合物 四环素 氧氟沙星,14,分配,血浆蛋白质结合高：PI低：NRTI在组织内聚积 脑：AZT、DDI,15,细胞色素 P450,药物的生物转化要靠酶促进，主要是肝脏微粒体混合功能酶系统，专一性低，能对许多脂溶性高的药物发挥生物转化作用，又名肝药酶，其中主要的氧化酶是细胞色素 P450,16,细胞色素 P450利用者,ARV (NNRTI、蛋白酶抑制剂)抗感染药 如：.酮康唑利福平, 氨苯砜口服避孕药抗心律不齐药物抗组胺药,17,细胞色素 P450利用者,香豆素抗凝血剂华法令长效苯二氮咪达唑仑, 三唑仑,18,细胞色素 P450利用者,降血脂药物新伐他丁（舒降之）, 洛伐他丁（美降之）抗惊厥药物卡马西平, 苯妥英钠,苯巴比妥,19,细胞色素 P450 诱导剂,诱导剂:利福平, 利福喷丁卡马西平, 苯巴比妥,苯妥英纳奈韦拉平酒精, 烟草,20,细胞色素 P450 抑制剂,抑制剂:蛋白酶抑制剂 (RTVINDSQV NFV)依非韦伦唑类抗真菌药红霉素甲氰咪胍,21,清除,肾小球滤过:AZT.3TC.D4T.DDI竞争性主动分泌:丙磺舒， SM/TMP 增加AZT (3TC?), 更昔洛韦的血药浓度,22,NNRTI 药物间相互作用: 奈韦拉平,口服避孕药酮康唑蛋白酶抑制剂,利福平,甲氰咪胍 红霉素,23,NNRTI 药物间相互作用 依非韦伦 （施多宁）,西沙必利（普瑞博思）咪达唑仑, 三唑仑麦角胺特非那定阿司咪唑,依非韦伦,利福平,24,蛋白酶抑制剂的药物相互作用,华法令 特非那定阿司咪唑麦角胺西沙必利（普瑞博思）安定,咪达唑仑, 三唑仑新伐他丁（舒降之）, 洛伐他丁（美降 之）卡马西平, 苯妥英钠, 苯巴比妥红霉素阿米替林利多卡因, 美西律,蛋白酶抑制剂,利福喷丁 卡马西平, 苯妥英钠苯巴比妥烟草,酮康唑, 依曲康唑红霉素,25,抗结核药和ARVs (1),利福平 是最有效的 P450 诱导剂，降低 PI和NNRTI血浆浓度效果显著 利福喷丁 是较弱的诱导剂，目前国际治疗指南建议如剂量调配适当，可和下列药剂一起使用，如 茚地那韦或奈非那韦,26,抗结核药与ARVs (2),有限但很有帮助的临床经验:两种NRTIs 和依非韦伦 (增强剂量800mg qd) + 利福平利福平 + 两种蛋白酶抑制剂 ( Ritonavir和Saquinavir),27,抗逆转录病毒药物间的相互作用 (1),一线用药: NRTIs组合 (AZT/3TC 或 ddI/d4T) NRTIs 和 PI 相互作用 (NFV, RTV/SQV)NRTIs 和 NNRTIs 相互作用 (EFV 或 NVP)其他组合:PIs组合 (RTV/SQV),28,抗逆转录病毒药物间的相互作用 (2),29,利托拉韦沙奎拉韦,利托拉韦因其强大的对细胞色素P450的抑制作用, 而常被作为PI增效剂使用研究显示当沙奎拉韦与利托拉韦r联合使用时,沙奎拉韦的曲线下面积（AUC）增加30到50倍 (Merry C 等人, 1997)联合用药减轻了剂量负担 （从 1200 mg tid 到 400mg/400 mg bid)，从而可增强依从性和减少治疗花费,30,毒性叠加(1),31,毒性叠加(2),32,药物间相互作用的处理,药物间相互作用的知识不断在更新大量的药物潜在相互作用问题对于临床医生来说，常常难以应对每次随访就诊都应有一个全面的用药史记录，包括非处方药和备择治疗方案的用药情况评判药物间相互作用时，要考