《基础护理学教材简版》

三、体温的测量,体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用,三、体温的测量,体温测量的方法,三、体温的测量,体温测量的方法【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,三、体温的测量,体温测量的方法【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量,一、正常脉搏及生理变化,脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化脉率(pulse rate)脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性,脉率,指每分钟脉搏搏动的次数(频率) 正常情况60100 次/分脉率和心率一致,脉率,影响脉率的因素年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,脉率异常,心动过速(tachycardia，速脉) 成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓 (bradycardia，缓脉) 成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,节律异常,间隙脉 (intermittent pulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病,节律异常,脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等见于心房纤颤,强弱异常,洪脉(bounding pulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,强弱异常,交替脉(alternating pulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,强弱异常,重搏脉(dicrotic pulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一,三、脉搏的测量,脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位 ：最常选择桡动脉,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法【操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟,第三节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量,基本概念,血压（blood pressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolic pressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolic pressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,基本概念,脉压(pulse pressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(mean arterial pressure)舒张压1/3脉压,一、正常血压及生理变化,正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa)换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 血压的生理变化,血压的生理变化,年龄随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高,血压的生理变化,体型高大、肥胖者血压较高体位卧位坐位立位身体不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）,血压的生理变化,环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,高血压,指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压 高血压标准 WHO/ISH高血压分级(1999年),低血压,血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,脉压异常,脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,水银血压计,又称汞柱血压计组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连优点测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂,三、血压的测量,血压测量的方法【操作步骤】核对测量：肱动脉/腘动脉整理血压计体位恢复记录: (1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg,肱动脉,体位手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜,肱动脉,注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa)放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸 频率1618 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,一、正常呼吸及生理变化,呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,二、静脉输液的常用溶液及作用,晶体溶液维持细胞内外水分的相对平衡，有效纠正体液及电解质平衡常用溶液：（1）葡萄糖溶液（2）等渗电解质溶液（3）碱性溶液 （4）高渗溶液,葡萄糖溶液,补充水分及热量，减少蛋白质消耗，防止酮体产生，促进钠（钾）离子进入细胞内 5葡萄糖溶液10葡萄糖溶液,等渗电解质溶液,补充水分和电解质，维持体液和渗透压平衡 0.9氯化钠溶液复方氯化钠溶液（林格氏等渗溶液）5葡萄糖氯化钠溶液,碱性溶液,纠正酸中毒，调节酸碱平衡失调碳酸氢钠(NaHCO3)溶液41.4乳酸钠溶液11.21.84,高渗溶液,利尿脱水，短时间内提高血浆渗透压，消除水肿，降低颅内压20甘露醇25山梨醇2550葡萄糖溶液,二、静脉输液的常用溶液及作用,胶体溶液在血管内存留时间长，能有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提高血压常用溶液：（1）右旋糖酐溶液（2）代血浆（3）血液制品,右旋糖酐溶液,中分子提高血浆胶体渗透压和扩充血容量低分子降低血液粘稠度，减少红细胞聚集，改善血液循环和组织灌注量，防止血栓形成,代血浆,扩容效果良好,体内停留时间较右旋糖酐长，过敏反应少羟乙基淀粉706代血浆氧化聚明胶聚乙烯吡咯酮等,血液制品,提高胶体渗透压，扩大和增加循环血容量，补充蛋白质和抗体，有助于组织修复和提高机体免疫力5白蛋白血浆蛋白等,二、静脉输液的常用溶液及作用,静脉高营养液 提供热量，补充蛋白质，维持正氮平衡，并补充各种维生素和矿物质成分包括氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分 营养摄入不足或不能经由消化道供给营养的患者均可使用复方氨基酸、脂肪乳等,二、静脉输液的常用溶液及作用,输液原则先晶后胶先盐后糖宁酸勿碱补钾四不宜（1）不宜过浓：浓度不超过0.3（2）不宜过多：成人每日不超过5g；小儿0.10.3g/kg体重（3）不宜过快（4）不宜过早：见尿量增加到40ml/h后补钾,三、常用输液部位,周围浅静脉 头皮静脉 锁骨下静脉和颈外静脉,三、常用输液部位,选择穿刺部位时应注意的问题老年人和儿童避开易活动或凸起的静脉 避开皮肤表面有感染、渗出或血栓的部位避免使用血管透析的端口或瘘管的端口长期输液，应注意有计划地更换输液部位，以保护静脉,五、输液速度及时间的计算,已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间 输液时间（小时）=,五、输液速度及时间的计算,已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数 每分钟滴数=,六、常见输液故障及排除方法,溶液不滴针头滑出血管外另选血管重新穿刺针头斜面紧贴血管壁调整针头位置或肢体位置 针头阻塞更换针头另选静脉穿刺压力过低抬高输液瓶的位置静脉痉挛局部热敷,六、常见输液故障及排除方法,茂菲滴管液面过高滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管上端的输液管，然后打开调节孔 滴管侧壁没有调节孔时可将输液瓶取下，倾斜输液瓶,六、常见输液故障及排除方法,茂菲滴管内液面过低 滴管侧壁有调节孔时夹紧滴管下端的输液管，然后打开调节孔 滴管侧壁无调节孔时夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管,六、常见输液故障及排除方法,输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降 检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动；检查滴管有无漏气或裂隙必要时更换输液器,七、常见输液反应及护理,发热反应(fever reaction)循环负荷过重反应(circulatory overload reaction)静脉炎(phlebitis) 空气栓塞(air embolism),发热反应,原因输入致热物质引起 临床表现多发生于输液后数分钟至1小时表现为发冷、寒战、发热,发热反应,护理 输液前认真检查 严格无菌操作 一旦出现(1)轻者：减慢或停止输液，观察体温变化(2)重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗高热患者的处理,循环负荷过重反应,又称急性肺水肿(acute pulmonary edema) 原因 输液速度过快 患者原有心肺功能不良 临床表现 突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出听诊:肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐,循环负荷过重反应,护理过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量 出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理 给予高流量氧气吸入 遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物 必要时进行四肢轮扎 静脉放血200300ml，慎用,静脉炎,原因 长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料管时间过长输液过程中未能严格执行无菌操作原则 临床表现 静脉走向出现条索状红线 局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛 有时伴有畏寒、发热等全身症状,静脉炎,护理 严格执行无菌技术操作有计划地更换输液部位刺激性的药物充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外发生静脉炎时，停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动；湿热敷超短波理疗 中药治疗 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗,空气栓塞,原因 输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密 加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针,空气栓塞,临床表现 胸部异常不适或有胸骨后疼痛 随即发生呼吸困难和严重的紫绀，患者有濒死感 听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声” 心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变,空气栓塞,护理 输液前认真检查