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通过膈肌看呼吸,王琛,2017-3-18,2016年9月18日,通过膈肌看呼吸,提纲,膈肌生理,展望思考,临床应用,功能评估,75%80% Breath Work,呼吸时膈肌的运动方向,吸气相：膈肌收缩，膈穹隆下降，胸腔容积增大，压力减小。呼气相：膈肌舒张，膈穹窿上升，胸腔容积减小，压力增大。,膈肌麻痹可导致呼吸困难，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，形成无效呼吸而致缺氧。,The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,Dysfunction of the Diaphragm,病因学,The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,通过膈肌看呼吸,提纲,膈肌生理,展望思考,临床应用,功能评估,临 床Clinical evaluation,The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,膈肌麻痹 双侧与单侧 比较,影 像Medical imaging,透视和吸气试验Fluoroscopy and sniff test,X 线 胸 片,静态检测：通过肺下界来间接判断膈肌的位置及轮廓。,敏感性：90%，但特异性只有 44% !,X 线 胸 片,膈肌CT,膈肌CT三维重建,膈肌MRI,通过超声 呼吸,锁骨中线水平,膈 肌 运 动 幅 度,速度 = “a/b” 厘米/秒,第九肋间隙-腋前线水平,呼气相,吸气相,膈 肌 厚 度,肩胛中线水平,膈 肌 形 态 （后肋下视图）,Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319329.,膈肌厚度、变化率 与 位置、性别的关系,Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319329.,Neurology. 2014, 83(14): 1264-1270.,研究提供 II 级证据 - 膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特异性工具，可准确鉴定有膈肌功能障碍性呼吸困难的患者。,超声技术有助于膈肌功能障碍的诊断,Neurology. 2014, 83(14): 1264-1270.,功 能 与 电 生 理Electrophysiological tests,膈肌肌力 和 膈肌肌电,努力相关指标 最大口腔压： 在功能残气位阻断气道时，努力吸气所测得的口腔压最大吸鼻鼻腔压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻所测得的鼻腔压 最大吸鼻食管压：在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻所测得的食管压 最大跨膈压： 在功能残气位阻断气道时，努力吸鼻所测得的跨膈压,Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.,膈肌电活动被电极感知, 然后经过放大、滤过及数字化处理后得到的图形。,膈肌肌电图（ diaphragm electromyogram, EMGdi ）,非努力相关指标磁/电刺激膈神经诱发膈肌复合动作电位（CMAP）膈神经传导时间（PNCT）： 刺激开始到CMAP的起始点 颤搐性跨膈肌压（TwPdi）： 患者处于功能残气量时采用刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃内囊管压力差,膈肌肌力 和 膈肌肌电,适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者,测量方法 1. 肌内电极监测 2. 表面电极监测 3. 食管电极监测,1,2,3,食管压胃压跨膈压膈肌肌电胃管,五合一,膈肌功能检测管,Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.,气道压,流速,流速,膈肌电活动,膈肌电活动,跨膈压,辅助控制通气，呼吸机不同步时，箭头指示膈肌的无效收缩。,脱机锻炼开始到脱机25min后，患者Pdi、Eadi出现升高，脱机失败。,Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.,Techniques to assess respiratory muscle function and activity,通过膈肌看呼吸,提纲,膈肌生理,展望思考,临床应用,功能评估,在麻醉中的应用,结 论： 膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。,膈肌活动度监测在全麻中的应用,膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时最先出现应对性反应的是膈肌的张力变化而不是心血管系统。此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨成角( 肋膈角) 和膈肌最高点位置等发生变化。膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展。应用彩超监测可以很容易地观察到这一膈肌形态的变化。,麻醉中膈肌活动度监测原理,持续肌间沟臂丛神经阻滞导致单侧膈肌功能障碍,结论：持续臂丛神经阻滞并不会显著延长单侧膈神经麻痹。,在ICU中的应用,呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）,VIDD,IF：13.118,机械通气时间对膈肌厚度的影响,VIDD 时食道压力变化,Lancet, 2016, 387(10030): 18561866.,Lancet, 2016, 387(10030): 18561866.,脓毒症相关膈肌功能障碍（SIDD）,脓毒症导致呼吸机无力、膈肌功能障碍使得机械通气时间延长、脱机困难、住院时间延长、并发症发生率增加。SIDD发生率高达 64%，病死率达 37%。发病机制：促炎细胞因子、蛋白降解和合成障碍、氧化应激、细胞凋亡等。脓毒症是脱机困难的独立危险因素。,膈肌超声指导脱机,膈肌与脱机,1. 超声监测膈肌活动度,超声评价膈肌功能障碍及其在脱机中的指导作用,Crit Care Med. 2011 Dec; 39(12): 2627-30.,正 常 运 动 功 能 障 碍,用超声评价膈肌功能所预测的脱机成功率和呼吸浅快指数（RSBI）相似，但两者的相关性差。ROC曲线提示用超声监测膈肌移动度预测脱机失败率的最佳界点是右侧14 mm，左侧12 mm。,结论,2. 超声监测膈肌厚度变化,膈肌与脱机,Lung.2016，194(4): 519-525.,超声监测膈肌厚度变化,呼气相 吸气相,健康的自主呼吸的人群，呼气相膈肌厚度增加约 0.21.4 mm,Lung.2016，194(4): 519-525.,拔管时间48h与48h患者膈肌厚度变化率的比较,Lung.2016，194(4): 519-525.,PS / PEEP,48h 重新插管患者 膈肌厚度变化率 的比较,Lung.2016，194(4): 519-525.,Thorax.2014, 69(5): 423-427.,研究对象：共有两个中心的63名患者入组，均已准备进行压力支持脱机试验或自主呼吸脱机试验。研究方法：膈肌厚度测量后并没有告知临床医生，由他们自主决定患者的脱机和拔管。同时计算患者的呼吸浅快指数（RR/VT）做为对比。脱机成功的定义为48 h内未再次插管行呼吸机辅助通气。,膈肌超声预测呼吸机脱机,Thorax.2014, 69(5): 423-427.,膈肌厚度变化率 tdi% 呼气末膈肌厚度 tdi,吸 气 末 呼 气 末,膈肌厚度变化 ,吸气末厚度呼气末厚度,吸气末厚度, 100 %,0.140.11,0.14, 100 %, 21.43 % 30 %,脱机失败,某男，22岁，颈椎骨折伴脱位外伤，术后机械通气1个月,右侧 膈肌移动度 10.3 mm 14 mm,脱机失败,Neural Adjusted Ventilatory AssistNAVA,NAVA 神经电活动辅助通气,NAVA是一种通过横膈电活动（EAdi）控制机械通气的一种通气模式。EAdi是呼吸中枢向横膈发出呼吸指令的反映，可以通过特殊的鼻胃管上的电极测得。NAVA利用测得的EAdi作为原动力触发和终止辅助通气。,通过膈肌看呼吸,提纲,膈肌生理,展望思