规范使用阿司匹林杨春梅

规范使用阿司匹林,武警吉林总队医院 杨春梅,心脑血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, /en/,2002年中国因心脏病死亡人数为70.3万人 因卒中死亡人数为165.3万人,全球第2,全球第1,心脑血管事件是中国首要死亡原因,WHO统计数据, /en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,血栓形成心脑血管事件共同发病土壤,阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物PGG2、PGH2,血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,作用机制,阿司匹林预防心血管疾病的其他作用,阿司匹林改善内皮功能-它可调节血管壁张力，避免潜在的血栓和动脉粥样硬化斑块的沉积阿司匹林可促进血小板-中性粒细胞的相互作用阿司匹林可作为抗氧化剂来保护组织免受自由基的损害阿司匹林可通过抗炎、抗感染作用来保护血管,药代动力学,口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。约3040分钟血浆浓度达高峰。阿司匹林的蛋白结合率为65%-90%。半衰期为15-20分钟；半衰期长短取决于剂量的大小和尿液pH值，一次服用小剂量时约为2-3小时；大剂量时可达20小时以上，反复用药时可达5-18小时。阿司匹林很快在血循环中消失，但一旦作用于血小板，其对环氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。停用阿司匹林后需56天才能使患者50的血小板功能恢复正常。 阿司匹林在胃肠道、肝及血液内大部分很快分解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢。代谢物主要为水杨尿酸及葡萄糖醛酸结合物，小部分氧化为龙胆酸。阿司匹林以游离的水杨酸从肾脏排泄。,阿司匹林：副作用,1、主要是胃肠道反应较常见如恶性、呕吐、上腹部不适或疼痛。 2、过敏反应:高敏的患者，应禁用阿司匹林。支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘、胸闷；皮肤过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等。 3、 在恶液质和有严重肝病患者中也应慎用。 4、出血副作用: 有活动型溃疡病患者，应慎用阿司匹林。胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂量者如果患者有溃疡出血史，肠道阿司匹林栓可安全应用 ；另一个潜在的危险是可能有外科出血。,阿司匹林的安全性问题,阿司匹林的不良事件 （n=9586例，325mg/d13年）,0.36,35,血小板减少,0.71,68,消化道出血,0.21,20,中性粒细胞减少,0.43,41,颅内出血,1.55,149,异常出血,0.09,9,肝功能异常,0.11,11,腹泻,1.23,118,消化不良/恶心/呕吐,0.10,10,潮红,%,例数,%,例数,阿司匹林的应用剂量,1、推荐为长期预防及治疗心血管疾病阿司匹林75150mg被心血管指南的最佳剂量，首次用量可为325mg。 2、不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150mg/d 维持治疗。 3、AMI的急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后改为小剂量50150mg/d维持。,阿司匹林应用适应证,肯定有效急性心肌梗塞心肌梗塞后的二级预防心绞痛冠状动脉血运重建手术 (PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术)TIA, PRIND 及中风后的二级预防中风后的即刻治疗透析患者的动静脉瘘,阿司匹林应用适应证,长期获益 冠心病的一级预防房颤外周动脉阻塞性疾病深静脉血栓形成机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞,阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结,阿司匹林预防血管事件的试验结果,(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中),所有患有冠状动脉疾病以及 动脉粥样硬化性血管疾病的患者,阿司匹林,美国心脏协会（AHA）,欧洲心脏病协会,欧洲动脉粥样硬化协会,欧洲高血压协会（ESH/ESC),美国糖尿病协会（ADA）,美国医师学会,阿司匹林被多个学会推荐用于冠心病的二级预防,有急性心肌梗塞病史的患者中仅有50能够正规服用阿司匹林2,在心血管疾病预防中的应用远远不足,未服阿司匹林,服用阿司匹林 26,2002年,冠状动脉疾病患者,阿司匹林抵抗问题,临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果, 故提出此问题目前尚无准确的定义出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚阿司匹林抵抗的发生率为5-10%，一般发生率为5.2%,1、干预原则:要考虑到阿司匹林的用量方法是否合适。 2、注意患者个体差异血小板更新快的可考虑大剂量给。 3、选用氯吡格雷，以减少抵抗现象 。 4、患者个体的COX-1对阿司匹林是否敏感的问 题。 5、巨噬细胞中COX-2也应成为干预的目标。,阿司匹林抵抗干预原则,22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,阿司匹林组：n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究,试验药物包装,Physicians Health Study 高质量的临床研究,一项高质量、令人信服的大规模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%,威尼斯,希腊,在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物,Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险,Physicians Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率,Womens Health Study 女性健康研究,39876名健康女性10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组：n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,随机化分组,0 随访期 10年,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰剂组：n=19942; 1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究,研究设计,缺血性卒中危险 24%(p=0.009),随访时间 (年),缺血性卒中的累计发生率,0,0,2,4,6,8,10,0.03,0.02,0.01,随访时间 (年),主要心血管事件的累计发生率,心肌梗死或心血管死亡危险 9% (p=0.13),N Engl J Med 2005, 352:1295,Womens Health Study 阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险,Womens Health Study 阿司匹林使老年女性双重获益,*年龄65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),PHS和WHS阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险,阿司匹林可使健康男性 首次心肌梗死发生危险降低44 阿司匹林可使健康女性 首次缺血性卒中危险降低24% 阿司匹林可使健康老年女性双重受益 首次心肌梗死发生危险降低34 首次缺血性卒中危险降低30% 小剂量阿司匹林的出血性卒中 及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异,结论,一级预防指南,10年冠心病风险大于等于6的患者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药 美国预防特别工作组（ U.S. PSTF ）,对于有中等冠脉事件风险的患者（10年风险大于等于10）推荐使用阿司匹林75-160mg/d 美国胸科医师协会（ACCP）,10年冠心病风险大于等于10的患者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药 美国心脏协会（AHA ）,Chest. 2004;126:609S-626S.,如何评估10年冠心病风险,简易评估法：满足下列条件的人群10年冠心病风险多在10以上男性：40岁以上，合并下述2项危险因素者女性：50岁以上，合并下述2项危险因素者 *吸烟 *高血压 * 血脂异常 *糖尿病 *肥胖（BMI25） *冠心病家族史（男性55岁，女性65岁以下冠心病史）,10年缺血性心血管病风险10的人群或合并 下述三项及以上危险因素者： 血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、 早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁),建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,高血压患者 血压控制满意（150/90 mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,2型糖尿病患者，40岁以上，同时具有下列因素之一 有早发冠心病家族史（男55岁、女65岁)；吸烟；高血压； 超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,阿司匹林心血管事件二级预防研究,ATC荟萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析,ATC荟萃分析阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险,P值 0.001 0.002 0.0006 0.02,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,阿司匹林使心脑血管事件危险降低 25%,阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险,P值 0.001 0.02 0.001 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林使心脑血管事件危险降低 30%,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,急性冠脉综合征阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。,慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d），长期应用,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,冠状动脉旁路移植术建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期服用,择期PCI建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d 术后阿司匹林100300 mg/d继续长期服用,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,冠心病合并糖尿病患者建议常规应用阿司匹林100mg/d（75-100mg/d）,外周血管疾病慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期服用,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,心房颤动 建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法令的高危患者,瓣膜置换术后 所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-100mg/d 瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75100mg/d治疗,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识,权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级/二级预防,冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日),美国心脏协会,欧洲心脏病协会,欧洲动脉粥样硬化协会,欧洲高血压协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,100,mg 阿司匹林 /天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（%）,100mg,80,60,40,20