血透患者讲座

,血透患者 应常规检测的实验室指标以及简单对策,邓菲 主治医师 四川省医学科学院四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所 四川省肾病中心,前言,慢性肾脏病（CKD）已成为21世纪人类面临的公共健康问题。慢性肾衰竭（CRF）指CKD患者中已有肾功能损害者，它可经历较长的无症状阶段，继而出现一系列症状和代谢紊乱。它的终末期被我们习惯性称为“尿毒症”。 关于尿毒症这一病症的描述，在医书上的记载至少已有上千年的历史。我国古代医学家所描述的“窿闭”、“肾风”、“关格”等，即与尿毒症表现十分雷同。1840年P.A.Piorry和D.IHeritier正式提出“尿毒症”(uremia)一词。 尿毒症毒素在体内聚积，是引起肾衰竭患者尿毒症症状和多系统功能失调的主要原因之一。,对于大多数尿毒症患者而言，最后都将进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析以及肾移植等方法。 其中血液透析是主要的替代治疗的方法。随着透析设备的不断发展和完善，尿毒症患者的生存期以及生存质量也大大提高。日本正在研制一种小型、能植入体内的人工肾装置。,中南大学湘雅医院的一位患者因尿毒症坚持血液透析已长达20年，向其他患友传授经验。,1990 2010全球维持性透析患者人数,尿毒症患者,1990,2000,2010,426,000,1,490,000,2,500,000,世界透析患者的比例,出典（Table4)改編2005年EDTA開催時報告,但是，是否是维持血透以后就高枕无忧？ 什么都不用管，按时血透就可；想吃什么就吃什么； 检不检查无所谓； 医生说的话，记得就做，忘了就算了；,影响血透患者生存的问题,维持性透析患者普遍存在不同程度的水、电解质和酸碱平衡失调，内分泌紊乱，心血管事件，血管通路异常等诸多问题。这些跟患者生存时间和生存质量息息相关。此类情况与多种因素相关，但不得不承认的是，这是不可避免的。问题存在，就无法回避，我们不能让它消失，但可以尽量将它的负面影响降至最低。,解决的方法,医生角度：注意患者透析的充分性，设置合适的干体重；观察患者病情变化并及时处理；根据患者返回的检验报告及时调整治疗方案等。患者角度：定期复查各项重要的检验指标；出现问题及时和医生沟通；认真遵从医生的指导意见；保持乐观的心态和健康的生活方式等。,需要定期复查的常规检验学指标,血常规可以了解大家血液基本情况：是否存在贫血，是否容易感染，是否容易出血或形成血栓等。生化（肝肾功，电解质，血脂）根据结果，可以大致判断大家的透析是否充分，是否有出现一些肾衰并发症的可能，是否存在电解质和酸碱失衡等，可能直接影响患者生活治疗。甲状旁腺激素（PTH）重要的指标，影响患者出现肾性骨病的重要因素；血清铁蛋白（FER）重要的指标，影响患者出现贫血的重要因素；,血常规,。,血常规应重点注意的项目,血红蛋白 HgB：NKF-DOQI指南确定的靶目标值：HB水平不低于110G/L，不推荐HB维持在130G/L以上。 降低：肾衰常有不同程度的贫血，原因：肾脏产生红细胞生成素（EPO）减少；铁的摄入减少；肾衰时红细胞生存时间缩短；叶酸缺乏；尿毒素对骨髓的抑制。对策：根据病因，及时增加促红素剂量，补充铁剂，寻找有无出血因素存在。 升高： 容易导致血栓或血压升高。对策：及时减少促红素剂量；白细胞 WBC：一般正常范围在4-10*10E9/L 降低：部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，容易发生感染。 升高：可能提示有感染或炎性反应存在。血小板 PLT：一般正常范围在85-300*10E9/L 降低：凝血功能下降，可能导致出血风险； 升高：血粘稠度增加，有可能引起血栓形成；,血生化（肝肾功、电解质、血脂）,血生化应重点注意的项目,肝功：观察在治疗过程中有无肝功能的异常，营养是否均衡；肾功：根据透前透后的血肌酐、尿素的变化，评价透析效果；血钾：高钾血症可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停；低钾血症通常容易出现肌无力和麻痹。对策：高钾时注意少摄入盐及高钾食物（如广柑），加强透析；低钾时应在医生的指导下处理；血钠：透析患者容易出现低钠血症，从而发生血容量不足，导致低血压或消化道不适。高钠时容易发生水肿、高血压和心力衰竭。二氧化碳结合率：代谢性酸中毒，导致食欲不振、呕吐、虚弱无力，呼吸深长。严重者（CO21.7mmol/L）对策：（1）适当减少肉食，吃肉前应先将肉用水煮一下，让其释放出部分磷。同时避免喝太多肉汤；（2）服用降磷药物：目前多用醋酸钙或非磷结合剂（如司维拉姆）降磷，也可使用硫糖铝等铝结合剂（但因其副作用，通常不连续使用超过一月）（3）注意服用a-D3或盖三淳等骨化三醇药物对血磷的影响。,甲状旁腺激素和血清铁蛋白,甲状旁腺激素 PTH：因为钙磷代谢异常，会引起继发性甲状旁腺功能亢进，分泌更多的PTH。正常范围一般在10-70pg/ml高PTH可能引起的主要症状：1.骨骼疼痛，还可伴病理性骨折和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、骨细胞骨质分解亢进、骨皮质变薄、全身骨骼普遍脱钙有关。PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。2. PTH的神经毒性作用可引起精神异常，脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩，影响上肢抬举和走路。3. PTH过剩引起软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生钙化的部位有眼角膜、血管等。有的可表现为关节痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。对策：应在医生的指导下服用a-D3或者盖三淳等骨化三醇药物降低PTH，但在高血磷时应慎用。,甲状旁腺激素分析,血清铁蛋白 FER：肾衰血透患者经常会出现缺铁，而铁是重要的造血原料。一般可维持在300-400ng/L左右对策：可根据情况选择静脉输入铁剂治疗。如铁100但300-400ng/ml，可每周使用静脉铁剂100mg 1