病历书写与自我保护

欢 迎 光 临,病历书写和自我保护,孙普增,全国病历书写规范和法律风险防范培训班,朱燕宁 医疗质量管理和病历质量管理盖小荣 病人安全管理与病案管理刘爱民 病案质控刘 宇 新形势下的病历书写,以前：白衣天使、骄傲、自豪现在：医托、医闹、号贩子、药贩子、红包、回扣、索贿、受贿、传媒炒作 医疗环境：恶劣。医院！ 净土？ 医务人员怎样保护？病历书写 盾牌,什么是病历？,病历是关于疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像*、切片*等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,什么是病历书写？,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。,病历的作用（为什么要书写病历？）,传统意义上,医疗资料的收集和保存（医疗）医疗信息的传递和共享（科研）医学思维的训练与养成（教学）,新形势下的意义,医疗付款：1.医保、农合、工伤；2.有无医嘱？3.有无报告单？法律证据：1.自我保护；2.纠纷依据；3.其他法律依据（具体来说：1.病历成为记录法律证据的文书：内部责任分配证据；医疗纠纷认定证据；对第三者的证据。(举例) 2.病历成为记录隐私信息的文书：病历内容作为医学资料的公开性和个人信息的私密性之间的矛盾* 3.病历成为财务管理服务的文书：如 自费药品）,新形势下的意义,医院管理及其它： 1.增加收入：单病种收费； 2.绩效分配依据； 3.差错处理依据,如何写好病历？,1、搞清楚病历的组成,门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录,住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等,2、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、全面、整洁 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,协和医院张之南教授说过：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看得准确、明了、舒服,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出（主要症状+时间）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史*、过敏史）（现病史：包括7点）查体：*(全面，细致)形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合标准（病因+部位+病理+临床表现:）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现,4、严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：24小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院1月之前抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周 (：我们按照山东省病历书写规范和我院要求执行),其他注意事项,入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）手术记录原则上应由第一手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但第一手术者必须审阅并签名负责实习医师书写的各项记录，上级医师必须审阅并签名死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名三大常规传染病报告,1.注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资格（哪怕是一张化验申请单）资格问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,2.查房记录很重要,是划分责任的文书不同医院管理模式下查房的法律价值不同规范化如实记载查房记录*,3、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用“刮、粘、涂”等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,4、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿,常见病历引发的问题,病历书写中常出现的问题,1、病历中关键内容的杜撰和改写一份改动的手术记录 = 13万赔偿*一个提高效率的小聪明= ？*,.,2、病历的盲目“整理”一例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况所有病历被指责为伪造两份不同的病程记录优秀的医学文件灾难性的法律文书 （被复印过的病历内容要标记，千万不要再改动！）,3、病历内容的内在矛盾（医护协调至关重要）4、病历中存在的大量笔误（责任心问题）5、病历内容的缺失,2、应对病历抢夺针对盗抢病历的处理措施报案为什么要报案？,2、病人请假离院的病历记载问题,原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值最可靠的记载方式,3、使用外购药品的病历记载问题,原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查,4、尸检交待和建议的病历记载问题,尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？ 如实记录，双签字在医疗纠纷受理告知书中体现,5、电子病历和机打病历问题,真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历打印错误的处理问题,病历中的知情同意问题,为什么要强调知情同意问题？,社会模式从“家长型”向“人权型”转变医疗模式从“善良家父”模式向“权责对等”模式转变医学技术的双面性使得知情同意问题更加突出,由谁签字的问题,一般应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,患方意见不统一怎么办？,一般情况以患者本人意见为准必要时放弃保护性医疗（建议）直系亲属意见排斥远系亲属意见同样亲疏关系时的处理,患方做出明显不合理决定怎么办？,区分本人决定和监护人决定本人决定原则上尊重监护人决定需考虑被监护人利益使用法律上的“紧急避险”原则,住院病历首页填写,如实填写，不许空项，不许“刮、涂、沾”口：职业：身份证号：工作单位：就诊时户口地址：户口本转科情况：“心内ICU心内”实际住院天数入院诊断：首次查房,主要诊断损伤、中毒的外部原因出院情况：“其他”的可写明具体情况药物过敏：红笔符合：前三个之一抢救：医师签名：质控医