头晕眩晕的临床诊断

1,头晕/眩晕的临床诊断,2,晕 ！,3,内容,4,头晕/眩晕的概念,头昏：头脑不清晰感，头沉，伴/不伴头痛，不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有轻度恶心。头晕：自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。头晕有时比眩晕病情严重。眩晕：一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。,5,眩晕的解剖基础,平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉前庭系统：辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。,6,内耳迷路：椭圆囊、球囊（耳石）+半规管（壶腹嵴）前庭神经前庭神经核脑干内有关纤维（前庭-脊髓束、网状-脊髓束和内侧纵束 ）丘脑的腹后外侧核大脑皮质前庭代表区（颞上回的后上半部，颞-顶交界处，岛叶的上部 ）,周围性眩晕,中枢性眩晕,前庭系统的解剖结构,7,头晕/眩晕的病因分类,周围性生理性（晕动症)BPPV前庭神经元炎迷路炎Menire 病迷路瘘中枢性脑干 TIA/梗死肿瘤MS空洞症颞叶癫痫偏头痛其他心脏、胃肠、中毒、药物、贫血、低血压,眩晕鉴别原因,贫血血粘度高-脑部供血不足动脉硬化-脑供血、供氧不足，引起头晕颈椎病-颈椎增生挤压颈部椎动脉高血压心脏病冠心病血液疾病白血病、恶性贫血、血液高凝疾病其他,9,区别中枢性或周围性：SPINNED,周围性,中枢性,10,头晕/眩晕的鉴别,11,症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性,12,头晕/眩晕的临床表现,空间运动的幻觉 旋转(最常见)：天旋地转感 水平：摇摆不稳感 垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征 无意识障碍,13,头晕/眩晕常见疾病临床表现,良性发作性位置性眩晕-耳石症头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s可有眼震(水平或旋转)、伴恶心呕吐位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力障碍、耳鸣及不稳感无中枢症候听力检查及温度试验正常,14,头晕/眩晕常见疾病临床表现,前庭性偏头痛（偏头痛性眩晕）可有先兆(眩晕可为)，视症状反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转无或有明显头痛偏头痛形式的转变女:男=4-5:1,年龄2050岁诊断标准参考2012年Barany学会及国际头痛学会共识文件,15,头晕/眩晕常见疾病临床表现,精神性眩晕或头晕“眩晕”时间长,呈持续性无变化伴随症候多躯体化症状受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估,16,头晕/眩晕常见疾病临床表现,精神性眩晕或头晕慢性主观性头晕CSD临床表现主观性头晕或不稳：持续（3个月）感到非旋转性头晕，可能包括下述一种或一种以上模糊的描述：头昏；头重脚轻感；经常感觉不稳，但其他人感觉不明显；感觉“头内部”旋转，对周围可见物体的运动没有任何感知；感觉地板从下往上移动；感觉自身与所处环境分离。对运动高度敏感：持续（3个月)对自身运动高度敏感（没有方向特异性）和对环境中物体移动高度敏感。视觉性眩晕：在有复杂视觉刺激的环境中（例如，杂货店或购物中心）或完成精细的视觉任务时（例如，操作电脑）症状加重。大多数CSD患者（93)有精神障碍，与其CSD症状显著相关。,17,头晕/眩晕常见疾病临床表现,慢性主观性头晕病史和体格检查：无活动性的神经耳科及其他神经系统疾病、无明确导致头晕的治疗或药物。既往史包括曾有导致真性眩晕发作或共济失调的疾病，上述症状消失后仍有眩晕或共济失调发作神经影像学检查：颅脑神经影像学检查正常平衡功能检查：正常或轻度异常但不足以作出诊断（轻度异常指既往患神经系统疾病后恢复且平衡功能检查显示前庭功能障碍完全代偿，以及该检查异常无法解释临床症状,18,头晕/眩晕常见疾病临床表现,精神性眩晕或头晕,19,头晕/眩晕常见疾病临床表现,后循环缺血（TIA、梗塞）临床上仅以眩晕为主要表现应在以下基础上才考虑PCI： 年龄50岁 眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素 起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内 有轻微的脑干、小脑症状,20,头晕/眩晕常见疾病临床表现,椎基底动脉TIA患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高起病比较急，症状持续短暂24h，多数在1小时内， 有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等,21,头晕/眩晕常见疾病临床表现,脑干或小脑梗塞/出血眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢(四肢)无力，肢体麻木,22,头晕/眩晕常见疾病临床表现,前庭神经(元)炎前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫,23,头晕/眩晕常见疾病临床表现,梅尼埃病(Mnire) 膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹反复发作眩晕，每次数小时（至少20分钟）听力减退(随发作次数而明显)耳鸣耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下,24,头晕/眩晕的诊断流程,25,头晕/眩晕的治疗流程,26,良性阵发性位置性眩晕,27,良性阵发性位置性眩晕 BPPV,概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目 有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。,28,BPPV的临床分型,垂直规管性良性阵发性位置性眩晕 上半规管 后半规管水平半规管性良性阵发性位置性眩晕 前半规管,29,BPPV各型征象,垂直性良性阵发性位置性眩晕 （ Dix-Hallpike位置性试验）突发强烈旋转性眩晕及眼震。通常发生于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，改变头位后眩晕可减轻或消失。眼震通常持续数秒钟，一般在30秒内。眩晕持续时间可稍长，多在1分钟内停止。反复做激发头位活动时眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具疲劳性 。,30,Dix-Hallpike诱发试验,Dix-Hallpike位置性试验：患者坐于检查床上，检查者位于患者前方，双手把持其头部，向右转45，保持此头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30，头位始终保持右转45不变，观察眼震和眩晕情况，本体位保持30-60s，眼震消失后立即坐起再查眼震，观察30s。然后依同法检查另一侧。,阳性反应：患耳向下时诱发出眩晕和眼震，恢复坐位时会再出现眩 晕和眼震，但眼震方向与前一诱发体位时相反。,31,BPPV各型征象,水平半规管性良性阵发性位置性眩晕眩晕发作亦较短暂，平卧位突然向左右侧翻身或站立及步行中突然快速向两侧转头时出现眩晕，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕。与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，约23秒，持续时间略长,无明显疲劳性，严重时可伴恶心。 仰卧位转头试验阳性,32,仰卧位转头试验,检查方法：患者端坐于检查台上，继之由检查者辅助其迅速平卧，随后将头先后向左侧或右侧旋转90，观察眩晕及眼震的情况。典型的水平半规管性良性阵发性位置性眩晕在仰卧侧头试验时仅经历短暂几秒潜伏期，即迅速出现剧烈的旋转性眩晕和向地性眼震，持续时间30-60秒，屡次重复本试验均无疲劳性 。,33,BPPV的治疗,非手术治疗 一般治疗 耳石复位法 手术治疗,34,BPPV的治疗,一般治疗心理治疗:消除患者恐慌和焦虑情绪避免采取诱发眩晕的体位药物治疗：不应作为首选方法，酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性，从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经症状。 常用的药物有钙离子拮抗剂如西比灵等，抗胆碱能药物，抗组织胺药，多巴胺受体拮抗剂，苯二氮卓类药物等，类组胺作用药物，中药等,35,BPPV的治疗,手法复位Epley手法Semont管石解脱法Barbecue翻滚法,36,Epley手法,Epley手法：患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45；头逐渐转正，然后继续向健侧偏45；将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135；坐起，头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位需保持3060秒。然后，重复整个手法2次以上。耳石复位法后第一年的复发率约为30%，部分病例需要再次治疗。此种治疗法不适合老年患者及颈椎病患者。,垂直半规管(后半规管和上半规管)BPPV,37,Semont管石解脱法,方法：患者坐于床沿,双脚下垂,头向健侧转45,并在随后的步骤中均维持此头位;患者由坐位快速向患侧侧卧,此时后枕部靠床而鼻尖朝上;将患者由患侧侧卧位迅速经坐位变成健侧侧卧位,此时前额或鼻尖靠床而后枕部朝上;缓慢坐起,头略前倾。,注意事项：在每个步骤均应停留足够长时间,一般应维持至眼震消失或旋转感消失后再保持1 min;对仍有眩晕的患者,应多次循环复位,尽量使患者在每个步骤均无眩晕出现;在每次体位改变时,尤其从第2步向第3步移动时速度应尽量快。Semont方法治疗后嘱患者在2 d内尽量保持直立头位,避免抬头、低头和弯腰等动作,睡眠时取健侧半卧位。第3天电话随访或来院复诊,如眩晕消失或Dix-Hallpike