蔡斌智AntibioticStewardship

,Antibiotic Stewardship,義大醫療財團法人義大醫院 藥劑部蔡斌智 副部長,Antibiotic Stewardship抗生素管理,“The right drug, to the right patient, at the right time”,抗生素管理的目的,最佳的抗生素,抗生素如何選擇?,目前抗生素使用常見的錯誤,Antibiotic overuse -“Shoot first, ask questions later”Sub-optimal antibiotic selection Too long duration of therapy Lack of de-escalation to more appropriate agentsSlow switch to oral therapy,抗生素過度使用的例子,Asymtomatic UTIViral URIExacerbation of COPD ?CHF misdiagnosed as pneumoniaCoNS bacteremia, when contamination more likely than true infection ,抗生素管理就是,IDSA Guidelines:Antibiotic stewardship is an activity that promotesThe appropriate selection of antimicrobialsThe appropriate dosing of antimicrobialsThe appropriate route and duration of antimicrobial therapy,抗生素管理的理由,細菌抗藥性與日俱增 (USA),Year,Resistance to Third-Generation Cephalosporins AmongKlebsiella pneumoniae and Escherichia coli (NNIS 1986-2003),台灣亦不遑多讓,CRE.coli:2003 0.5%2009 2.6%,CRKP:2003 1.2%2009 6.0%,CRE:2003 1.4%2009 4.5%,CRAB:2003 18.0%2009 63.5%,2003至2009年加護病房CRAB監測報表 資料來源: 台灣疾管局TNIS,新藥研發速度緩慢,NewAntimicrobials Approved,Fewer New Antibiotics Are Being Brought to Market as More Companies Leave the Anti-Infectives Business,Antibacterial Agents Approved by FDA, 1983-2005,住院抗生素金額佔當月住院藥費之百分比 (EDAH),3rd & 4th G. Cephalosporins用量,3rd & 4th G. Cephalosporins用量,Antipseudomonal penicillins用量,Implementation of ATB program economic impact Na Homolce Hospital (ATB cost per admission in CZK),1st intervention (ATB list),2nd intervention (AB consulting),醫療品質的問題,Antibiotic use can save lives, but overuse could kill them.,“ Issue of Clostridium difficile “,Antibiotic Stewardshipin EDAH,暸解抗藥性細菌現況 (社區及院感)抗生素使用治療準則 (包含預防性抗生素)感染科醫師會診及抗生素審核藥師端抗生素處方審核與評估,22,全院細菌抗生素感受性,以 Ps. aeruginosa 和 E. coli 為例(全院),2008年義大醫院院內感染菌種分佈,GNB: 72% GPC: 20% Yeast: 8%,2017/11/15,27,抗生素使用監測,2017/11/15,28,2017/11/15,29,定期抽審,ID consult and feedback record,32,依疾病分類管控,上呼吸道感染病患如屬一般感冒（common cold）或病毒性感染者，不應使用抗生素。依ICD-9診斷碼限制抗生素開立。,33,依藥物品項管控,管制性抗生素品項,34,依藥物品項管控,管制性抗生素申請原則,35,開立管制性抗生素存檔時，醫囑畫面出現提示訊息,開方醫師必須填寫管制抗生素申請單,37,開立需會診感染科醫師之管制性抗生素提示畫面,38,醫囑輸入頁面自動填入使用管制抗生素原因,39,當管制抗生素申請結果為不同意時，主治醫師進入醫囑系統時之畫面提示,40,當管制抗生素申請結果為不同意時，醫囑作change或renew時之畫面提示,41,管制性抗生素審核狀態提示,42,醫囑設有審核不同意的查詢程式,43,審核結果為不同意開立原因及建議畫面,門診系統開立抗生素，勾選使用理由畫面,藥師端抗生素處方審核,45,處方審核八大原則,抗生素醫囑錯誤評估(2011年),藥敏查詢與醫囑開方畫面警示,2017/11/15,49,醫囑系統肝腎功能查詢畫面,抗生素引起不良反應評估 (2011年),2017/11/15,52,抗生素處方型態評估,2017/11/15,53,Fusidic acid於門診處方型態評估 (1),統計98年度門診抗生素耗用金額，以fusidic acid口服劑型耗用為首 (高達17.8%)，且其耗用量與耗用金額相較於97年明顯增加，故進一步分析本院口服fusidic acid臨床使用情況。,1,2017/11/15,54,背景,Fusidic acid為抑菌性抗生素，對部分革蘭氏陽性菌具有強效的抗菌作用，目前主要用來治療葡萄球菌（Staphylococcus）的感染，包括methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）。 口服fusidic acid臨床上常被處方於vancomcyin或teicoplanin治療皮膚、軟組織、骨骼與關節感染獲得控制後使用口服抗生素之轉換。建議治療劑量為500mg 一天三次 ；皮膚與軟組織感染為250mg 一天二次(症狀嚴重者可增至500mg TID)。許多文獻顯示為了避免fusidic acid抗藥性的產生，建議合併其他抗葡萄球菌的抗生素如rifampin(或對MRSA有感受性之抗生素)。,分析結果-1,分析結果-2,分析結果-3,圖一. Fusidic acid治療骨髓炎之細菌培養結果n = 26人,2017/11/15,58,分析結論,分析發現fusidic acid使用劑量偏低且高比例單一使用於骨髓炎的治療，處方科別皆集中於骨科。由於骨髓炎屬於嚴重且深部的感染，需延長治療時間，若長期不當使用口服fusidic aicd易造成抗藥性產生也對於健保資源造成無謂的浪費。文獻指出單獨使用fusidic acid產生抗藥性比率高於合併其他抗生素。分析資料提報感染控制委員會研擬相關措施。,2017/11/15,59,改善措施,99年8月10日感控科黃俊凱主任於骨科部演講骨髓炎之影像診斷與抗生素治療,2017/11/15,60,改善成效分析-1,圖一.Fusidic acid於骨髓炎治療符合臨床治療指引比例分析,81.1%,64.6%,經感