急性心肌梗死合并室间隔穿孔成功救治1例

急性心肌梗死伴室间隔穿孔成功救治1例,白求恩国际和平医院心内科赵玉英、汝磊生、王冬梅、李俊峡、 郭洁石家庄 2011.11.12,病历摘要,女性 ，60岁主因呼吸困难不能平卧伴双下肢浮肿20余天由外院转入我科。 查体：血压80-90/50-60mmHg，衰竭病容，多汗，端坐位 ，颈静脉怒张，双肺满布湿性罗音，心界向左下扩大，心率100次/分，心尖部至胸骨左下缘间可闻及响亮粗糙的3/6级全收缩期杂音，未触及震颤，肝区压痛明显，肝脏肋下2指，双下肢中度浮肿，尿量少。 心电图： avF 可见病理性Q波，V1-4R波递增不良，V4-6 ST段压低。心肌酶谱均在正常范围。NT-proBNP 9780 ng/ml追问病史20余天前有发作性左肩背部酸痛伴大汗持续约2小时病史。有高血压病史， 糖尿病病史。,心电图,发作心绞痛时心电图，下壁导联ST段抬高,胸片（床旁）,心影增大，双肺成毛玻璃状，提示肺淤血及胸腔积液,超声心动图,入院后诊断为冠心病，亚急性下壁心肌梗死，killip4级 室间隔穿孔（室间隔中下部）患者血压低，给予多巴胺速尿等治疗疗效差，尿量少，不能平卧，进行性衰竭。 给予IABP(主动脉内气囊反搏）,主动脉内气囊反搏（IABP),入院后第三天确诊后立即给予IABP治疗疗效显著,室间隔穿孔封堵术-左室造影,患者在IABP支持下3天后行VSR封堵术,室间隔穿孔封堵后-左室造影,超声及左室造影提示缺损约10mm，应用16mmA5B3肌部室间隔缺损封堵器进行封堵,室间隔穿孔封堵后-超声心动图,冠脉造影-前降支、回旋支严重狭窄,冠脉造影-右冠功能性闭塞,因患者反复心绞痛发作，发作时伴有下壁导联ST段抬高，封堵后10天行PCI,成功PCI完全再血管化,随访2个月,病情平稳，日常活动不受限，无心绞痛发作,随访2个月胸片,复查UCG，左心室54mm，射血分数45%，封堵器边缘微量残余分流，分流速度1.4m/s,诊治体会,提高诊断意识：心肌梗死后心前区粗糙的收缩期杂音需警惕机械并发症。应注意鉴别乳头肌断裂和室间隔穿孔。强化早期支持疗法：IABP及时应用对改善心脏功能极其重要，可以挽救病人生命，为病人介入封堵或外科修补赢得机会。紧急心脏超声评估：明确梗死部位及穿孔部位。介入封堵建议在急性心肌梗死后26周，患者血流动力学相对平稳，VSR周围组织瘢痕形成，且能耐受平卧2h以上 视病情于室间隔穿孔封堵的同时或1周后行PCI,小结,心肌梗死后室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是心肌梗死后严重但可以治疗的机械并发症。VSR的发生率为0.2%-2%，但占梗死相关早期死亡的1%-5。室间隔穿孔的自然病程8周内的死亡率高达75%,1年死亡率90%25%的患者死于24小时内25%的患者死于1周内25%死于8周内极少数患者可存活数年内科治疗疗效差，外科修补治疗死亡率高。,AMI后易发生VSR的危险因素既往有高血压病（高血压增加室壁张力，增加了梗死段破裂的可能性） 第一次心肌梗死及第一次诊断为冠心病。没有慢性冠心病病史减少了产生侧支循环的可能性，增加了发生透壁心肌梗死的可能性。,室间隔穿孔由前降支闭塞引起或是由右冠后降支闭塞引起。 大部分室间隔穿孔病变位于室间隔心尖段（70%）或室间隔的下基底段（29%）,VSR临床表现,室间隔破裂的常见表现为新出现的粗糙的全收缩杂音低血压进行性双心衰竭,室间隔穿孔治疗-IABP,IABP治疗是ACC/AHA室间隔穿孔治疗的I类适应症。IABP及时应用对改善心脏功能是极其重要的可通过减少分流而增加体循环血量，有效提高心输出量，减轻肺水肿。增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠脉血流，支持左心功能。 在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血流动力学进一步改善。,有关室间隔穿孔病例的PCI时机,国内沈阳军区总医院总结20例病人资料12例成功封堵，6例不成功包括后期死亡，1例心脏破裂死亡（手术过程中）若封堵后残余分流束2mm，可以同时行PCI