《2011年基本公共卫生服务规范》居民健康档案管理曾宣彰

居民健康档案管理 曾宣彰2011年基本公共卫生服务规范,目 录,居民健康档案,健康档案,概念、服务对象,使用、维护,建立过程,服务内容,A,B,C,D,居民健康档案概念,传统意义上的居民健康档案包括个人、家庭、社区三方面档案内容。,新医改将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务内容。“个人健康档案”作为基本单员，也是当前档案主要形式。概念：指对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。,为社区/乡村医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据，是医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。,居民健康档案概念,用途,目前主要采用以问题为导向的健康档案记录方式。1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。,设计,社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的门诊、住院、家庭病床、预防保健等各服务科室的人员。,承担服务主体,居民健康档案服务对象,老年人,06岁儿童,重性精神疾病患者,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。,孕产妇,慢性病患者,重点人群：,居民健康档案内容,重点人群的完整档案：还需包含各类健康管理或随访记录表格等。如计算高血压患者的档案内容数为四部分之和。,其它医疗服务记录,个人基本信息,重点人群管理记录,健康体检表,一份完整档案,其它医疗卫生服务记录：包括接诊、转诊、会诊记录。,普通人群至少包含三部分,普通人群至少包含紫、绿、黄三部分,居民健康档案个人基本信息,第一类表格包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等。,建立个人健康档案,个人基本情况表,健康年检表,问题目录,档案封面,重点人群健康管理记录,其它医疗卫生服务记录,居民健康档案个人基本信息-填表说明,填表说明：本表用于居民首次建立健康档案时填写。出生日期：身份证为准，如19490101。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。,居民健康档案个人基本信息-填表说明,药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。,居民健康档案个人基本信息-填表说明,（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项,居民健康档案健康体检表,第二类表格症状一般健康状况及体检记录生活方式现存主要健康问题及住院、用药情况、特殊接种史等健康评价给予健康指导、告知危险因素控制,12,建立个人健康档案,填写个人基本情况表,健康年检表,居民健康档案健康体检表,体检表第一页,13,居民健康档案健康体检表-填表说明,本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。一般状况： a、体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 b、 带*项。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。,居民健康档案健康体检表-填表说明,生活方式a、体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。b、吸烟情况：从不吸烟者不必填。c、饮酒情况：从不饮酒者不必填。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。d、职业暴露情况、职业病危险因素接触史。,居民健康档案健康体检表-填表说明,脏器功能a、视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。b、听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。c、运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,居民健康档案健康体检表-填表说明,查体：如有异常请在横线上具体说明。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。中医体质辨识：该项有条件的地区可选择性开展。现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人年度体检时不需填）,居民健康档案健康体检表-填表说明,住院治疗情况：最近1年内情况。应逐项填写。日期填写年月，年份写4位。医疗机构名称应写全称。用药：（老年人年度体检时不需填“服药依从性”一栏）：对慢性病患者了解最近1年内用药情况，西药填写化学名（非商用名），中药填写药品名称或中药汤剂。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即患者未使用开的药。非免疫规划预防接种史：填写最近1年内情况。,居民健康档案重点人群健康管理记录,19,建立个人健康档案,填写个人基本情况表,填写健康管理年检表,重点人群健康管理记录,第三类表格：包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。,居民健康档案其它医疗卫生服务记录,20,建立个人健康档案,填写个人基本情况表,填写健康管理年检表,重点人群健康管理记录,第四类表格：包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等,其它医疗卫生服务记录,接诊记录表：供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。包含就诊者的主观资料、客观资料、评估和处置计划。会诊记录表：接受会诊服务时使用。包含会诊原因、意见、会诊医生及医疗机构。,居民健康档案的内容要求,要求一：每个居民要建立一份独立的纸质个人健康档案。 要求二：健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合 的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，要签定知情同意书和承诺书,知情同意书和承诺书,知情同意书 通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。 签名： 年 月 日,承诺书 尊敬的 ： 您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。 工作人员签名： 年 月 日 （单位盖章）,第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。2011年版编码：17位,要求三：档案要有封面、编码。,GB2260中华人民共和国行政区划代码（第一段）,450200 柳州市450201 市辖区45 02 02 城中区450203 鱼峰区450204 柳南区450205 柳北区450221 柳江县450222 柳城县450223 鹿寨县450224 融安县450225 融水苗族自治县450226 三江侗族自治县,第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；,第二、三段编码由柳州市卫生局基层医疗卫生科：2805632提供,第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 0 0 0 0 19 9 9 9 9,居民健康档案总体填写要求,各类检查报告单据及转诊记录粘贴a、健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。b、双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。,居民健康档案建立,1、单渠道就诊时建立,2、多渠道入户服务（调查）、疾病筛查健康体检等,建档渠道及方式,1、纸质档案装袋统一存放，并发放“居民健康档案信息卡”2、农村地区可以家庭为单位集中存放保管。3、电子档案存放在各点数据中心,3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区，应按照这两类渠道建立电子档案,对于首次就诊者，医生应依据自愿原则为其建立健康档案,通过入户服务、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等,在家中、工作地分批建立,居民健康档案使用及维护,纸质档案：填写问题目录、封面。整理装袋电子档案：录入,填写居民个人健康档案信息卡或医疗保健卡,发放给居民,居民健康档案室（处）,已建档者复诊时，应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡)，接诊医生调取档案，根据复诊及时更新、补充相关内容,包括转会诊。入户服务时，应事先查阅档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。,纸质档案：填写问题目录、封面。整理装袋电子档案：录入,填写居民个人健康档案信息卡,发放给居民,居民健康档案室（处）,调取档案,日常复诊或随访,一般人群复诊,重点管理人群,询问病情，并填写接诊记录,否,是,必要时更新基本情况,核查填写内容的完整性准确性,是否需要转、会诊,填写转、 会诊记录,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。,居民健康档案服务要求,总体要求,遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全,建档原则,档案齐全、完整，书写规范基础内容无缺失。及时更新、动态管理，电子档案的建立和过渡要保持资料连续性；存放条件有要求。且指定专（兼）职人员负责档案管理。电子健康档案应有专（兼）职人员维护,利用和保存要求,居民健康档案相关指标,建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100,建档人数/辖区内常住居民数100,抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100,抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100,有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案,健康档案建档率,电子健康档案建档率,健康档案合格率,健康档案使用率,居民健康档案相关指标,居民健康档案考核要求,（一）考核对象 承担基本公卫服务的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或站、乡镇卫生院、村卫生室），以及其他参与基本公共卫生服务项目的相关机构。 （二）考核方式 釆取日常考核与年终考核相结合的方式。 1.日常考核：每季开展一次； 2.年终考核：每年进行一次。,居民健康档案考核要求, 健康档案合格率（日常考核、年终考核） 健康档案使用 (活档）率（日常考核、年终考核） 健康档案建档率（年终考核）,居民健康档案考核要求,1.健康档案合格率 合格健康档案必须符合四点要求： （1）个人基本信息表完整规范 （2）个人健康体检完整规范 （3）依照国家规范，动态使用 （4）电话核查信息真实 注：电话核查，如抽取档案的电话核查结果，不失访档案数量不足，则继续在底册依序抽取。,居民健康档案考核要求,1.健康档案合格率 每季度通过健康档案管理系统对每个县（市、 区）随机抽取5份电子健康档案进行考核，核查 档案是否合格，1份不合格扣2.5分。,居民健康档案考核要求,2.健康档案使用 (活档）率 每季度通过健康档案管理系统对每个县（市、区）随机抽取5份电子健康档案进行考核，核查档案的动态使用情况；1份电子健康档案无动态使用记录扣2.5分。 有动态记录的的档案是指一年内有符合各项规范要求的相关服务的健康档案。,居民健康档案考核要求,3.健康档案建档率 健康档案建档率国家年度建档率标准，得20分； 健康档案建档率 国家年度建档率标准，每下降1%, 扣4分，扣完为止。 2016年居民健康档案电子建档率要达到75%以上。(国卫基层函201567号),居民健康档案考核要求,工作方法,1、强化领导意识,争取社会支持 社区卫生服务是党和政府提出的“人人享有初级卫生保健”的具体体现,社区卫生服务机构作为政府主导的卫生职能部门,将政府的服务送到千家万户,是政府与居民间的桥梁和纽带。,2、广泛宣传发动,提高居民知晓率,建立居民健康档案是社区卫生服务的基础工作,也是一项新增的服务项目, 还有很多居民不了解其意义和作用。 最好集中力量分别一个社区一个社区地开展工作。进入每个社区前与社区干部联系,贴出通知告知居民,如拉出横幅-“执行政府职能,关心居民健康,免费办理健康档案。”在社区居民出入口设点,全方位宣传,营造氛围,以提高居民对建档的认识。在老年人常去的地方,开展健康教育活动,发放建档宣传单,播放宣传片等。 可以采取张贴宣传画、发放告居民书、发放宣传材料、开办社区宣传栏、悬挂宣传条幅和利用各种媒体等多种形式广泛宣传建立居民健康档案的作用和意义,让广大居民了解并主动配合医务人员的工作。,3、社区卫生机构承担职责全体动员,社区中心领导要把建档工作当作头等大事来抓,时常重申社区卫生服务工作是国家医改的一项重大举措,是卫生服务的基础环节,是新医改各项改革措施的一个交汇点,也是新医改的重点、亮点和创新点，是政府的一项民心工程。 建档是社区中心的重要工作内容,是无偿为居民提供健康服务。社区卫生服务中心的领导更要提高认识,动员全中心人员参与,落实人员待遇，制订相应的配套措施 。如社区医务人员相对固定,搭配合理,分区包干负责,明确职责分工，积极做好现场建档和档案的动态管理等工作; 每个参加建档人员应付出高度的热情深入社区,耐心地去接触居民,这样不仅可以了解社区居民的基本情况,也无形中宣传了自己。,4、团队服务增强力量,建档工作由全科医师、社区护士、 公卫医师等组成的团队共同完成。 人员要有责任心、沟通能力强 每个参与人员都要进行岗前培训,5、加强人员培训,统一建档标准,参加建档的社区卫生服务机构工作人员要城乡居民健康档案管理服务规范 专题培训,提高业务水平。 学习档案填写的内容、方法、要求、注意事项等 ，以及入户调查要询问的每一项目的提问示例。学习测量仪器的使用及注意事项。 对建档工作实行“五统一”,即统一档案文本格式,统一信息收集标准,统一技术标准,统一质量标准,统一分类标准。 设有专人控制档案质量。,6、从需要的人入手提高建档依从性,采用“124”模式进行: 即从“1”个门诊病人,“2”种慢性病,“4”种特殊人群为突破口,开始建立健康档案。 “1”指一个门诊挂号病人,利用首诊为病人建档,他们容易接受。“2”指高血压、糖尿病两种慢性病，他们对建档的需求意愿高。“4”种特殊人群指孕产妇、老年人、低保户和残疾人。他们是社会中的弱势群体,对医务人员的依从性大容易建档。通过为这些特殊人群建档后让更多的居民认识到建档的意义和好处,再全面铺开下社区入户普及建档。,7、准备充分,有备而来,要事先发出通知。虽然为社区居民建健康档案是公益活动,但人们对入户调查人员有很强的戒备心理。想要顺利入户调查最好提前与物业人员或社区工作人员联系,请他们预先告知社区居民做好居民的工作,使居民了解建立健康档案的重要性和必要性,使能解除顾虑,配合调查者顺利完成健康档案的建档工作。 收集社区基本信息、制定调查工作计划,按照社区居民居住楼栋门牌画出相应图形,建档后对号入座、以备查对。将完成资料收集的住户标记在对应的楼栋门牌图形上,就知道哪户未建档以后便有目的地入户。 社区医务人员统一工作服,工作包,佩戴统一制定 的胸牌，备齐建档用具。,8、调整入户调查时间,如入户时间掌握不好，被调查者容易产生厌烦情绪会拒绝接受调查,得到的调查结果可能缺乏真实性而影响健康档案的质量。 建档人员上班时间采取弹性排班工作制,入户建档时间和社区居民上班外出时间错开。利用周末或每天晚上下班后1h后开始,这个时间段居民在家几率高,大多数居民这个时间也愿意接受调查,但针对三班倒的居民可根据不同情况灵活安排调查时间。,9、查漏补缺，完善管理,对于尚未建档者及时补建档案,对于已经建档者补充完善内容。整理档案资料:对已调查收集的档案资料, 要认真分析、整理、归类,妥善保管并建立电子档案。档案按小区、楼栋、楼层有序存放,方便查找;对慢病、老人、妇女、儿童等特殊人群重点登记,建立专档。,10、耐心攻克“堡垒户”,如果有的居民此时不便做调查,应给居民留下自己的联系方式请他们方便时再联系,不可强求对方。 对于拒绝调查者, 耐心细致,不厌其烦,努力提高社区居民对医务人员的信任,从而消除戒备心理,使建档工作得以顺利进行。,技巧,1、留下良好第一印象 衣着得体整洁 微笑亲切自然 声音平和尊重 目光友善关爱 姿态不卑不亢 主