恶性高热近展

,恶性高热近展,恶性高热(Malignant Hyperthermia,MH)，是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由全身麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚）和琥珀胆碱，在易感个体所激发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。,与MH相关的重要事件发表年代 1960 Denborough 等 MH家族发病的初步报告 1966 Hall LW 等 氟烷与琥珀胆碱合用发生MH 1968 奥村 等 日本最早的MH报告 1970 Endo、Ford 骨骼肌小胞体Ca诱发的 Ca释放（CICR） 1971 Ellis MH骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验（CHCT） 1970s 丹曲林（Dantrolene）临床应用 1985 欧洲 MH机构成立（EMHG） 1987 北美 MH机构成立（NAMHG） 1988 盛生 等 日本国MH标准 1990 Maclennan 人19染色体的 Ryr 基因突变 1994 Larach 等 MHCGS临床评分,自1960年报告以来，对此病有较多的报道和深入研究，围麻醉期监测及治疗的进步，丹曲林(Dantrolene)的应用，使该病的死亡率由70%90%降到目前的5%10%。但是，我国对该病的认识、监测、治疗、报道及管理均落后于世界先进水平，有必要提起麻醉界的重视。,发 病 机 制,肌肉收缩的调节机制紊乱：肌肉中的小泡体释放Ca 肌肉收缩 重吸收Ca 诱发药物 促使C a 释放和再吸收障碍 肌细胞内Ca 肌肉持续收缩产热剧增，肌细胞破裂,一、恶性高热的诊断(一）临床表现及诊断 1.骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量、CO2、乳酸和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌肉强直、高热（可达43OC）； 高钾血症、肌红蛋白尿、CK上升，心率失常甚至心脏骤停； 大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭。,急性危象的早期表现中首发的症状有： 呼末CO2增高 心率增快 体温升高 咬肌强直,临床诊断标准，目前全世界尚无统一。2.北美以1994年Larach等提出的恶性高热评分（Clinical Grading Scale (CGS)）为依据。,表1 恶性高热评分 项目 指标 记分 I强直 全身肌强直（全身麻醉后） 15 咬肌痉挛(琥珀胆碱后） 15II肌肉破坏 CK 20000在琥珀胆碱诱导后 15后,无琥珀胆碱 CK10000麻醉 15 围术期咖啡色尿 10 尿肌红蛋白 60ug/L 5 血清肌红蛋白170ug/L 5 血/血浆/血清K+ 6mmol/L(除外肾衰) 3III呼吸性酸中毒 PETCO2 55mgHg(控制呼吸下) 15 Pa CO2 60mmHg (控制呼吸下) 15 PETCO2 60mmHg（自主呼吸） 15 Pa CO2 65mmHg（自主呼吸） 15 高碳酸血症 15 呼吸急促 10,体温升高 体温快速增高 15 围术期体温增高38.8 10V心律失常 窦性心动过速 3 室性心动过速或室颤 3 VI家族史 省略（MH敏感者的诊断用） 其它指标 动脉BE -8mmol/L 10 PH40oC b.体温每15min升高0.5oC，最高体温 在38 oC以上。 以上符合一条，并有其他下列症状： 肌强直（含咬肌强直） 原因不明的心动过速，血压变化， 心律失常,低氧血症 重度呼吸性、代谢性酸中毒 肌红蛋白尿 LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+ 异常出汗 新出血倾向,(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上。 a-MH考虑为f-MH的前期状态，两者有类似和不同点，其差异为： PaCO2 f-MH比a-MH明显低，f-MH者未见 有PaCO2100mmHg； PH、BE、f-MH显著降低； 血清K+、肌红蛋白，f-MH明显高。,(3)盛生法与 CGS 法相比，有不同处需商榷：1）盛生法以“体温”作为重点，而 CGS 法体温仅为 15（或10）分；2）CPK 值发病后12日才达最高值，而 记分达15分；3）CGS法中异常窦性心动过速仅为3分, f-MH中90%有窦速。4）f-MH中50%无咬肌强直，但CGS法中与 体温同样为15分。,（二）易感性试验1.MH的肌肉活检试验 肌肉活检作咖啡因氟烷收缩试验（CHCT）对MH有高度敏感性，是迄今MH唯一有效的确定性试验。全世界目前仅有40个中心可作此试验。患者或家族必须前往其中之一个中心作试验， 试验的花费：在美国典型的费用是超过2 500美元。,2.其他试验 目前尚无替代CHCT的更敏感有效的试验。 血浆CK试验可能对MHS（MH敏感）家族的鉴别 有帮助。 肌钙摄取，肌肉或血小板ATP减少； 淋巴细胞肌磷酸化酶活动引发的钙释放； 核磁共振光镜分析技术测定无机磷酸盐（Pi） 与磷酸肌酸（Pcr）的比率等。,.罗纳丹受体（Ryr）试验 MH有明显的基因异质性（genetic heterogeneity）。Ryr是一种咖啡因和罗纳丹敏感性钙池的钙释放通道蛋白。人19染色体长臂上的Ryr基因突变可能是MH的分子基础。但MHS家族中有不同的突变或连锁方式，这些基因异常与CHCT结果有明显的分离现象。,二、MH 的发病情况： MH是一种相对罕见的疾患。其发生率各家报 道不同，有报道全麻约为1:15 0001:200 000。 加拿大1970年小儿麻醉为1:14 000; 英国1980年全麻1：200 000； 丹麦1985年吸入全麻1:84 500； 澳大利亚1984-1993年全麻1:175 000； 意大利1990-1993年全麻1:200 000；,日本国1961-1994年f-MH 308例; 成年为主，老年少，男性：女性 约3.3:1； a-MH 73例，约半数为10岁以下 的小儿， 男56例，女17例。,一组报道503例MH，资料来自26个国家1940-1992年,1975-1979年是高峰年。其中小儿（15岁占52.1%，男性占56.8%。报告中268例有人种的分类：高加索人67.8%，亚洲人10.1%，黑种人9.8%，中东人6.6%，中南美洲人3.5%，美洲本土人1.5%。,来自北美恶性高热档案馆19921998.1的资料。依据MH的CGS标准的D5和D6共有365例报告。其中14例与地氟醚麻醉有关，经丹曲林治疗存活，该组均未作活检咖啡因氟烷肌肉收缩试验。,三、治疗（一）根据美国恶性高热协会1999年修订的紧急方 案。 1.给予支持，给予丹曲林 立即停止相关麻醉药及琥珀胆碱，纯氧过度 通气。 2.快速注射丹曲林2.5mg/Kg，重复单次注射。 3.纠正代谢性酸中毒。 4积极降低患者体温。,5.抗心律失常，不能用钙通道阻滞剂6.监测etco2、血气、血钾、尿量等7.拮抗高钾血症 8. 保证尿量2 ml Kg -1 h -19.儿童意外的心跳骤停应首先考虑抗高钾治疗。10.测定CK，每12 h一次，直至正常。11.ICU监测36 h，以免复发。,（二）MH敏感患者的处理1.订出MH的治疗计划2.用激发MH麻醉药的单位，应储备丹曲林。3.避免应用激发MH的药物。4.不主张用丹曲林作常规预防措施。5.如果需要，预防性丹曲林对肌无力和肌肉 疾患病人应慎用。6.MH敏感者的麻醉机需作准备。7.麻醉后可疑MH，应改日手术，至少需观察 4小时。,（三）药物准备 为了保证急性MH的及时处理，需备有丹曲林。此药直接作用于肌肉，使之松弛和降低代谢，抑制钙从肌浆网释出。丹曲林每支含20 mg，和3g甘露醇，用前与60ml灭菌水混合。因有效