强直性脊柱炎的诊断与治疗进展

强直性脊柱炎诊断与治疗进展 接力刚,强直性脊柱炎病程从人到“虾人”的演变,AS为一种慢性炎性疾病,强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎性疾病，有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关1,1.黄烽. 强直性脊柱炎.人民卫生出版社. 2011:8 2. Braun J, et al. Arthritis Rheum 2006 3. Elli Kruithof, et al. Arthritis &Rheumatism.2005 4. M Rudwaleit, et al. Ann Rheum Dis 2005 5. Helena Marzo-Ortega, et al. Arthritis &Rheumatism 2001,AS最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力2-5,外周关节炎,骨质破坏,脊柱损伤,骶髂关节炎,炎症如何导致关节强直？能否缓解或预防关节强直的发展？,脊柱关节病(SpA),早期没有影像学改变中轴型SpA,强直性脊柱炎,以中轴病变为主的SpA,反应性关节炎,银屑病关节炎,炎性肠病性关节炎,未分化型SpA,以外周关节病变为主的SpA,1Calin A et al. N Engl J Med 1975;293:835-9; 2 van der Linden S et al. Arthritis Rheum.1984;27:241-9; 3Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:4049-50; 4Gran T et al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67; 5Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.,强直性脊柱炎流行病学,我国AS患病率初步调查为0.26-0.4。男女发病之比为2-3：1,背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）,背痛放射学和骶髂关节炎,背痛韧带钙化,时间（Years）,12%-59%最终发展成脊柱关节病（主要是AS）,nr-aSpA,Sampaio-Barro P, et al. Clin Rheumatol 20:201,2001,强直性脊柱炎发病和确诊的年龄,van der Linden SM et al. Arthritis Rheum 1984;27:241-249 (with permission),ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组),肌腱端炎（足跟）阳性家庭史银屑病克罗恩病, 溃疡性结肠炎关节炎前1个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎,或,炎性背痛,加上 以下条款中的一项:,Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218,滑膜炎不对称或下肢为主,A. 临床症状 / 病史 积分1. 夜间痛（脊柱）或晨僵 12. 不对称性寡关节炎 23. 臀区（臀部）痛（任何） 1 或 交替的臀部疼痛 24 腊肠指或趾（指炎） 25. 肌腱端炎（足跟） 2 6. 葡萄膜炎2 7. 关节炎发病前1个月内有尿道 炎/宫颈炎 18. 关节炎发病前1个月内有腹泻 19. 银屑病，龟头炎或炎性肠病 2 B. X线 10. 骶髂关节炎（双侧2级或单侧3级） 3C. 遗传学背景11. HLA-B27 阳性 或有AS、 ReA、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史 2D. 对 NSAIDs治疗反应好12. NSAIDs 治疗48小时内反应好， 或停用NSAID 后48小时内复发 2,脊柱关节病的Amor分类标准,至少需要符合6项,Amor B et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-89,临床标准:腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解.腰椎前后和侧屈活动均受限.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值.2. 放射影像学标准:双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级,诊断AS的修订的纽约标准 (1984),确诊AS的标准：符合放射影像学标准和1项以上临床标准.,van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361,临床延误诊断：平均时间5-7年,中轴SpA的ASAS（国际评估强直性脊柱炎工作组）分类标准,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission),患者背痛持续3个月，发病年龄 30 分钟 运动后改善，休息不能改善 后半夜痛醒 交替的臀部痛,发病年龄 3 月 隐袭发病 晨僵 运动后改善,5项中满足4项可诊断IBP,4项中满足2项可诊断IBP,Calin et al.1,Rudwaleit et al.2,IBP 专家 (ASAS)3,1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-8; 3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 784-788,发病年龄 40 岁 隐袭发病 运动后改善 休息不能改善 夜间痛 (起床后改善),5项中满足4项可诊断IBP,中轴脊柱关节炎患者的MRI和X线所示骶髂关节炎,有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）,无骨结构改变的活动性骶髂关节炎,早期病变MRI骨髓水肿,MRI下的骨髓水肿是由炎症或损伤造成的多余的液体在骨髓中积累，进而肿胀。最常见的临床症状是骶髂关节受伤部位的肿胀和/或疼痛。,Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2009,21,Heiner Appel,et al. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R143,MRI显示关节突骨髓水肿箭头：骨髓水肿，* ：椎体，：硬膜外+ ：上下关节突，# ：棘突,AS关节突骨髓水肿和单核细胞浸润苏木精伊红染色,同一个关节突部位CD3+ T 细胞浸润,骨髓水肿的特点炎性细胞浸润,22,MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X-ray显示该部位新骨赘形成,Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R104,基线MRI,X-ray,SpA：骶髂关节典型MRI病变类型,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44,24,ASAS/OMERACT MRI工作组:中轴型脊柱关节炎分类标准中活动性骶髂关节炎的MRI定义,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.,骶髂关节炎阳性MRI定义,如果每个MRI切面只有一种提示活动性炎症的信号(BMO病变), 那么应在至少2个连续切面看到BMO病变如果单一切面存在大于1个信号(BMO病变), 那么单凭该切面就可以定义。,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.,骶髂关节炎阳性MRI骨髓水肿（BMO）的诊断价值,高度提示SpA的骨髓水肿(STIR像)或骨炎(增强T1)，分别在典型的解剖学区域单独出现的滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等, 而不伴有BMO/骨炎, 不足以定义MRI骶髂关节炎结构性损伤, 诸如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直, 提示之前很可能发生过炎症。不伴有BMO/骨炎而单独存在的结构破坏不足以定义“阳性MRI”,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.,活动性炎性损伤: 骨髓水肿, A/C/D: STIR B: T1A&B为同一病人,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.,AS早期关节活动性病变的重要征象关节旁骨髓炎最直接的征象判断疗效最敏感的指标,2009年ASAS组织分类标准MRI对活动性骶髂关节炎的定义: 单一切面2个病灶, 或连续2个切面发现1个病灶X线无明显改变首次将MRI引入脊柱关节炎的诊断, 有助于发现早期病程(5年)的病人。,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009,急性炎症损伤: MRI骨髓水肿,29,足够诊断,左侧骶髂关节面下多发斑片状信号异常(提示骨髓水肿)，可以诊断SPA,左侧髂骨耳状面后部见一片状高信号灶，不能够完全诊断SPA,不够诊断（只有一条信号）,鉴别诊断-感染性骶髂关节炎,图示：左侧骶髂关节信号增高，病变异常信号范围超过骶髂关节面范围，邻近软组织信号异常,小 结,新的SpA中轴和外周标准： 可能作出较早的诊断 骶髂关节MRI起了重要的作用 早期诊断、早期治疗可以改善长期的预后,教育运动物理治疗康复患者协会自助组织,NSAIDs,外周疾病,中轴疾病,柳氮磺吡啶,TNF抑制剂,镇痛药,局部皮质激素,手术,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission),ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐,应按以下内容对AS进行个性化治疗: 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,目前的症状、临床表现和预后指标的水平, 疾病活动度/炎症, 疼痛, 功能、功能丧失和残疾, 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形, 总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）, 和 患者的治疗意愿和期望.,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission),ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(1/5),AS患者的疾病监测应包括: 病史(如问卷调查), 临床参数, 实验室查, 和影像学检查, 所有内容都依据临床表现有ASAS核心参数.监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission),ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(2/5),最佳的AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式AS的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼 应考虑进行个人和集体的物理治疗 患者协会和自助小组可能对患者有所帮助,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission),ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(3/5),推荐将NSAIDs作为有疼痛和僵硬的AS患者的一线治疗药物。胃肠道风险较高的患者，可使用非选择性NSAIDs+胃肠道保护剂或选择性COX-2抑制剂对NSAIDs反应不佳、有禁忌症和/或不能耐受的患者，可考虑用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission),ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(4/5),目前没有证据显示DMARDs（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者，可根据ASAS的推荐使用抗TNF治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗TNF治疗前必须先使用DMARDs治疗或必须与DMARDs治疗同时进行 对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗效,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission),ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(5/5),NSAIDs治疗强直性脊柱炎的疗效,1. Amor B et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-52. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15,Etoricoxib90/120 mg(n=195),安慰剂(n=93),AS(n=69),机械性背痛(n=768),Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38,*有缓释剂型 #在美国未获得批准,NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量,p 6的患者每年的治疗费用更高,Ara RM, et al. Rheumatology. 2008; 47(1): 68-71.,每年花费平均值（ 英镑，),每年花费中位值（ 英镑，),BASDAI每年花费平均值,BASDAI每年花费中位值,BASFI每年花费平均值,BASFI每年花费中位值,疾病严重程度（ BASDAI评分或BASFI评分）,80,髋关节受累强直性脊柱炎患者致残风险高，亟需抢救性治疗,髋关节受累患者中：47-90%的患者为双侧受累；1病程30年，12-25%的患者至少进行一次髋关节置换；2髋关节平均寿命为10-15年，需要翻修或再次置换。3,1. Guan M, et al. Clin Rheumatol.2013; 32(8): 1115-20. 2. BertVanderCruyssen.Rheumatology(Oxford).2010; 49(1):73-81. 3. Int J Clin Rheumatol. 2010; 5(1): 25-27.,81,髋关节置换术对年轻AS患者并非理想治疗策略,手术风险：各种并发症；手术费用昂贵；二次翻修术：超过20%的手术患者需要进行二次翻修术，平均年限13.3年。,Sochart DH, et al. J Bone Joint Surg Am. 1997; 79(8): 1181-1189.,2017/11/8,如何把握时机与策略如何对髋关节受累的强制性脊柱炎患者进行抢救性治疗以阻止残疾？,2017/11/8,生物制剂是强直性脊柱炎治疗领域的里程碑,药物治疗1,手术治疗1,非甾体类抗炎药,关节置换术,糖皮质激素,镇痛药,生物制剂,生物制剂肿瘤坏死因子抑制剂的出现,在强直性脊柱炎治疗领域是一个里程碑式的突破。2,1. Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2011; 70(6): 896-904.2. 卿平英,等. 实用医院临床杂志. 2011; 8(2): 39-42.,84,生物制剂(TNF-抑制剂)的应用降低了强直性脊柱炎患者髋关节置换术频次,Nystad TW, et al. Ann Rheum Dis. 2013 Nov 27.,来自挪威髋关节置换术登记资料；1988-2010年间行髋关节置换的强直性脊柱炎患者，n=534,85,TNF-抑制剂的应用可推迟行髋关节置换术的平均年龄,平均年龄(岁),P0.001,1988-2002年 2003-2010年,1988-2002年AS患者髋关节置换术平均年龄为49.9岁，而2003-2010年则为56.4岁，这可能得益于2000年TNF-抑制剂的引入,Nystad TW, et al. Ann Rheum Dis. 2013 Nov 27.,86,对于强直性脊柱炎伴髋关节累及，不仅应强调早期治疗，更重要的是有效治疗，即必须及时应用疗效确切的药物。传统DMARDs中，仅少数被证实有效，而手术治疗有严格指征。1,髋关节受累者应尽早使用生物制剂,英夫利西单抗治疗RA和AS的参考意见：外周关节受累，特别是髋关节受累者，或尽管使用一种传统DMARDS，仍持续外周关节受累者，尽早使用英夫利西单抗。2,发表于2012年第51卷第12期,1. 马丽. 中华风湿病学杂志. 2008; 12(5): 289-290.2. 类克治疗使用参考意见专家组. 中华内科杂志. 2012; 51(12): 1011-1016.,2017/11/8,对于出现股骨头塌陷、髋臼严重受损的患者只能选择髋关节置换。,2017/11/8,最好选择早期AS患者，或是髋关节结构无大改变的患者,2017/11/8,2017/11/8,2017/11/8,强直性脊柱炎基本情况,2017/11/8,BASDAI,2017/11/8,BASFI,2017/11/8,95,类克快速起效，第1次给药后即可显著改善症状,Braun J, et al. EULAR 2006. Oral Presentation #OP0110.,96,髋关节受累的强直性脊柱炎患者接受类克注射3次或更长时间后，疼痛、渗出及