中药方剂学

中药方剂学袁忠 2016.3,清热剂,1、定义凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。,清热剂,2、适应病证：里热证,清热剂,里热证,高热,里实热证,炎症,里热证的成因,外感：六淫入里化热内伤七情，气郁化火饮食：过于辛辣或过用温补膳食久病阴虚，虚热内生,里热证,实热,虚热,经热,郁热,热毒,散漫之热,局部之热,搏结气血，腐败血肉,热陷心包,热结,热实互结、瘀热互结、痰热互结 、水热互结,里热,热病后期，阴虚发热,3、分类清气分热 热在气分清热凉血 邪热传营，或热入血分清热解毒 温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证 清脏腑热 邪热偏盛某一脏腑之火热证候 清虚热 热病后期，余热未尽,清热剂,4、使用注意辨别热所在部位 辨别热证真假 辨别热证的性质：“寒之不寒，是无水也” 权衡轻重，量证投药热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小）,清热剂,第一节 清气分热,清热剂,白 虎 汤 类伤寒论,清气分热,释 名,伤寒明理论：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。”,大热大汗大渴脉洪大,主治：阳明经证或气分热盛证,白虎汤,伤寒化热入阳明,温热邪气入气分,里热炽盛,治法：清热生津,君：石膏臣：知母：苦寒、质润佐：粳米、 炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃,辛,甘,寒,质重,散热,生津,清热,降火,为何不用生地、麦冬养阴,张锡纯：石膏退热，不仅“以寒胜热”而且“逐热外出”,小米,糯米,黑米,长于补血,兼收涩之功,兼清热除烦 和胃安眠,粳米的作用,药液变稠，便于吸收钙离子保护胃气煎药时间以米熟为标志,辩证要点大热，大汗，大渴，脉洪大。,白虎汤,许玉山医案：张某，男，30岁，工人，初起恶寒发热，头痛，周身酸楚，口干，西医按感冒治疗后，症状不减，改服中药辛温解表，恶寒止，发热加重，烦躁，口干，喜冷饮。10余日后，来院就诊：壮热，烦躁不宁，口渴饮冷，头汗淋漓，曾持续冷敷头部，发热仍不退，头昏头痛，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪大而数。,竹叶石膏汤类伤寒论,清气分热,气分余热,气阴两伤,胃气(虚)上逆,证治分析,竹叶石膏汤,身热，多汗,舌红少津，脉虚,呕,白虎证,失治,清热,益气生津,和胃,功用 清热生津，益气和胃,君：石膏 竹叶：清气分余热臣：人参 麦冬：益气养阴佐：半夏：降逆和胃（去性存用）通补使：甘草、粳米,配伍特点清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾“以大寒之剂，易为清补之方 ” 医宗金鉴,竹叶石膏汤,辨证要点身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。,竹叶石膏汤,比较：白虎人参汤和竹叶石膏汤,相同：气分热证，气津两伤不同：白虎人参汤：实多虚少幻灯片 25竹叶石膏汤：虚多实少幻灯片 26,“其实在伤寒论里出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大症状的，原本就是白虎加人参汤证。” 郝万山伤寒论讲稿 147页人民卫生出版社，2008年1月“洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示正气和津液有所耗伤；”,使用注意1、本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。 2、麦冬：半夏=2：1 3、热盛，用西洋参代替人参,竹叶石膏汤,病案,董建华等，中国现代名中医医案精选，北京出版社 张某，女，25岁，因患乳腺炎，行术后治疗后，发热，体温38.539.5，西医认为术后感染，但各种抗生素无效，用“安乃近”发汗退热，体温暂时下降。现呕吐不欲食，心烦，口干，头晕，脉数而无力，舌质红苔薄黄。 治疗：竹叶石膏汤去半夏，4剂后热退呕止，胃开能食。,第二节清营凉血,清热剂,清 营 汤 类温病条辨,清营凉血,主治症候分析,热初入营阴,口渴或口不渴,身热夜甚,斑疹隐隐,神烦少寐,舌绛,邪热入营，蒸腾营阴上升,功用清营解毒，透热养阴,君：犀角：清营凉血，泻火解毒臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津佐：银花、连翘、竹叶：透热转气透热转气黄连：清心解毒丹参：凉血；活血,透热转气,温病大家赵绍琴将“透热转气”法广泛用于卫、气、营、血各阶段的治疗，以透邪外出为原则。勿将透热转气局限于热在营分阶段，使用银花、连翘、竹叶。若湿热入营，可用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭。功用清营解毒，透热养阴,辨证要点 身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。,清营汤,病案,中医杂志，1986（7）某男，62岁，因持续发热7日就诊，体温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊。诊见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数。治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退。,犀角地黄汤 类备急干金要方,清营凉血,主治症候分析,犀角地黄汤,热入血分,损伤血络,出血 (偏于上部),热扰神明,蓄血瘀热,昏狂谵语,漱水不欲咽,功用清热解毒，凉血散瘀,君：犀角：清心解毒，凉血消斑臣：生地：清热凉血，养阴生津佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀,辨证要点各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。,犀角地黄汤,使用注意本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。,犀角地黄汤,第三节 清热解毒,清热剂,黄连解毒汤 类,清热解毒,主治:三焦火毒证,温、热、火、毒（异名同性，程度差异）毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食）,主治:三焦火毒证,上焦,中焦,下焦,心,肺,烦热谵语、出血,口燥咽干,脾胃,肝胆,大小肠等,疮疡肿毒,黄疸,下利、小便短赤,不 必 悉 具幻灯片 46,功用泻火解毒,形象记忆法,黄芩,黄连,黄柏,栀子,邪热有出路,功用：泻火解毒,君：黄连：清泻心火臣：黄芩佐：黄柏、栀子,原书主治：“烦呕不得眠”,配伍特点,苦寒直折,辨证要点大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。功用泻火解毒,运用,黄连解毒汤,思考,治疗神昏谵语，本方与大承气汤如何鉴别？外台秘要：“胃中有燥粪，令人错语，热盛亦令人错语。若便秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解毒汤。”,使用注意1、清解热毒的基础方，不宜单用；2、口渴伤津者，勿用。3、久服或过量易伤脾胃。4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径；,黄连解毒汤,运用,湿热型银屑病的基础方,运用,三抓征：银白色鳞屑淡红色半透明薄膜，露珠样出血点,外用（周训伦老师经验）加冰片、滑石外敷，治疗烫伤,新用,更年期崩漏（陆华治验）特征：久服温补无效 情志化火治疗：黄连解毒汤加侧柏叶、大小蓟、仙鹤草、五灵脂、蒲黄等。,功用泻火通便，清上泄下,君:连翘 大剂量 轻、清、透臣：1、黄芩 清上焦之热 2、栀子 清热利尿 3、大黄 芒硝 泻热通便佐：竹叶、薄荷 清上焦之热使：甘草、蜂蜜 ：调和药性，生津润燥,扬汤止沸,前后分消,以泻代清,透散热邪,配伍特点,清泻并用，以泻代清辛散清利，导热外出