第四周第一天心律失常及护理

心律失常及护理 杨军,教学目标了解心律失常的分类及ECG特点。 熟悉心律失常的临床表现、治疗。 熟悉心律失常的护理。,教学重点和难点 识别正常和异常的心电图 及时发现严重的心律失常,心律失常 是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动 次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常 在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。,按发病机制,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,早搏（期前收缩 ）,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,窦性心律 心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.120.20S3、P波频率60100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差100次/分 （P-P间隔0.6S）3、通常逐渐开始与终止,窦速,临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。,临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则,治疗：受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,窦性心动过缓,ECG特性：1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,窦缓,临床意义：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、病窦、急性下壁心梗等 洋地黄及抗心律失常药物等,临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足 听诊慢而规则,治疗：有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,窦性停搏,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍 （2秒） ； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,期前收缩,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动引起的心脏搏动。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形 态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,期前收缩,病因 多见于器质性心脏病、生理性,临床表现1、可有漏跳或心跳暂停感2、频发可出现如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛等供血不足症状,听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉,期前收缩,ECG特点：1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别2、P-R间期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,期前收缩,ECG特点：1、提前出现的QRS波群，形态多正常2、QRS波群前可无P波，如有P波常为逆行P波，可在QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中3、代偿间歇多完全即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常PP间距的2倍。,交界性早搏,期前收缩,房性早搏,ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇,室性早搏,期前收缩 premature beats,治疗要点1、病因治疗2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 、镇静剂、受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）等,早搏的临床意义,常见 每位心脏科医生都会遇到原因多样 60正常人 各种心脏病人 其他疾病病人可能是更为严重心律失常的先兆,早搏是否都要治疗？,考虑因素： 早搏的频繁程度 有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度 对病人的危害程度,阵发性心动过速,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成,病因1、室上速：常见于无器质性2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率160220次/分,阵发性室上性心动过速 PSVT,心电图特点 心率160220次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然,阵发性室上性心动过速PSVT,临床表现,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点,治疗要点：1、机械刺激迷走神经2、药物：腺苷为首选药（普罗帕酮、维拉帕米） 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,心电图特点心室率一般为140200次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离,室性心动过速,临床表现,室性心动过速,抢救要点1、首选利多卡因静注或静滴 2、其他抗心律失常药物3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗,心房颤动,定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤： 正常人，情绪激动、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起,（Af）,心房颤动,ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常,房颤,快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊： 心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌,危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,心房颤动,房颤,治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,心室颤动,室颤,ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为150500次/分,心室颤动,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：心脏无排血（=心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,心室颤动,室颤,临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停,房室传导阻滞（ AVB）,按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）度：窦性冲动中有一部分不能传至心室度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎等药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞,房室传导阻滞,度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,（ AVB）,房室传导阻滞（ AVB）,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,房室传导阻滞,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔0.12秒，诊断:完全性房室传导阻滞。 住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转，短暂意识不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，心率增快至72次/分。,心律失常的护理,护理评估 护理诊断 1.心输出量减少 与严重心律失常有关。 2.活动无耐力 3.焦虑 4.潜在并发症: 晕厥 猝死,护理措施 (一)一般护理 1、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静 2、富含纤维素食物,防止便秘;避免饱餐和刺激性食物 3、必要时持续给氧，以4-6L/min（中流量）为宜(二)病情观察 心电监护、测生命体征q.1h（测量心率时间1分钟），皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变。 (三)抢救配合 建立静脉通路；准备好药品和仪器设备,严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医师，并作好抢救配合：（1）潜在引起猝死危险的心律失常频发室早：5次/分多源性室早：同导联出现不同形态的室早成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律R on T：室早落在前一心搏的T波上第二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落室上性阵发性心动过速心房颤动,（2）随时有猝死危险的严重心律失常室速：连续三个或三个以上室早室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关,(四)用药护理 观察药物疗效和不良反应1.奎尼丁:心脏毒性、低血压、Q-T间期延长、意识