新产观察与处理

新产程潜伏期的观察和处理,尤溪县医院妇产科张丽平,一、新产程时限出台背景,WHO推荐第三版产程图活跃期开始按1cm的斜率绘制警戒线，即从宫口开3cm到10cm需要跨越7小时。我国产程图警戒线从宫口3cm到10cm仅跨越4小时。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识，指导临床实践,新产程与传统产程,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,传统产程图：把产程时间标准化了，不合标准就剖宫产或阴道助产新产程时限：前提是在保障母婴安全前提下，降低剖宫产和阴道手术产,分娩潜伏期是产程的开始，“专家的共识”提到的减少产程干预也是重点针对分娩潜伏期分娩潜伏期时限的扩展时尽量减少产程中的干预,降低剖宫产率.因此正确认识和管理分娩潜伏期是保障产程进展,降低剖宫产率具有重要意义,正确分娩的评判面临3个问题（1）临产时间的评判；潜伏期的开始？（2）产程进展是否正常标准；潜伏期的时限（3）影响分娩进程的三大因素（产力、产道、胎儿）的评估。潜伏期宫缩情况、是否头盆不称、宫颈情况？,对于新旧产程管理的差异,让临床医生困惑的和难以管理,临产的界定和活跃期的开始，,潜伏期如何管理的问题？,50年代中期产程图应用于临床：产程管理、产房培训、转诊时机的掌握2004年，北美分娩机构调查：大多数机构不用产程图管理产程2008年，有循证医学证据指出：在当前医疗条件下应用产程对母儿结局没有改善。,二、临产时间的判断-潜伏期何时开始？,潜伏期 第一产程 活跃期,临产时间的判断？,判断产程是否正常，首先是确定临产时间规律宫缩宫颈管消失宫口扩张胎先露下降强镇静剂不能抑制宫缩简单定义，复杂过程!,临床上判断较主观，不精确：孕妇主诉-回忆宫缩开始时间阴道见红假宫缩-与是否真正临产混肴提示：要谨慎判断临产时间，避免过度干预！,三、潜伏期时限改变的意义,1,潜伏期时限改变的意义,规律性宫缩-宫口 3cm，8h不超过16h,宫口扩张6cm作为活跃期开始潜伏期延长（初产妇20h，经产妇14h）不应作为剖宫产指征,新产程是否完全适合临床实践？大量临床分析显示：宫颈扩张速度从4cm-5cm可以持续6h以上，从5cm-6cm也可以超过3h宫口扩张6cm，产妇才全部进入活跃期。潜伏期长与宫缩乏力、宫颈成熟度相关，,最新研究发现：宫口开6cm前产程停滞或进展缓慢，发生母儿合并症较少。宫口扩张6cm之前产程停滞4h不再纳入剖宫产指征是可行的。许多研究提示：现代人类的产程可能更长，如果按传统的产程管理模式，会造成过度干预。,四、新产程时限分娩潜伏期的处理,分娩潜伏期的处理,美国华盛顿州2012年通过一项法案：“足月临产且无母胎不良表现的孕妇应该在宫口扩张4cm入院”临产医师评估是否有母胎不良表现，并决定下一次再评估的时间,调查表明：宫口扩张4cm入院，麻醉镇痛、缩宫素催产、产程延长、羊水粪染、新生儿入住NICU、剖宫产率更低。宫口扩张4cm之前入院时增加医疗干预和剖宫产的危险因素,我国国情，大部分未临产或刚临产就住院产妇认为：早入院可以保证自己及胎儿安全我国研究表明：过早入院待产临产后非医学指征剖宫产率增加，是不良分娩模式的预测因素。但是无规范及法规支持,过早入院孕妇紧张、疼痛导致宫缩不协调，医师不得不给予产程干预：人工破膜。单纯的人工破膜能不能加快产程？2013年一篇综述纳入15篇随机研究评价：单纯人工破膜未能缩短第一产程也未缩短第二产程，人工破膜虽然减少缩宫素的使用，但剖宫产风险 有增加的趋势,不建议将人工破膜作为产程管理中常规的产科实践。,正确认识“6cm”,1.并不是6cm之前就一直处于潜伏期2.宫口3cm及之前75%孕妇未进入活跃期3.宫口4cm及之前50%孕妇未进入活跃期4.宫口6cm以后 全部孕妇进入活跃期,说明:1)在6cm之前应该给予充分的试产机会，不要轻易做出难产诊断进入剖宫产流程。2）部分已经进入活跃期的孕妇，要及时发现异常，及时处理3）2014年Friedmanhe Cohen在综述声明：在3-6cm任意时间点都可以进入活跃期,潜伏期延长不是剖宫产指征该如何理解？,1.不是潜伏期延长不能剖宫产，隐藏在潜伏期延长的原因和后果可能是剖宫产的指征，如：胎方位异常，头盆不称，胎儿功能窘迫2.自然临产潜伏期延长的发生率只有4%-6%：宫口开大0-3cm超过10小时后开始干预（此阶段胎头双顶径跨越骨盆入口平面，如果无法越过，是梗阻性难产的先兆，干预后仍无进展，应排除头盆不称可能）；宫口开大3-6cm,超过2-4小时后开始干预干预的主要措施包括：支持、镇痛、镇静、休息,宫口开大3-6cm,超过2-4小时后开始干预双顶径已经通过骨盆入口平面，如果宫颈水肿，2-4小时无进展 ，给予干预。宫口开大3-6cm，产程进展不好，可以人工破膜、治疗性休息后可以用缩宫素；一般情况下工口开5cm，先露骨质部应达到棘平干预的主要措施包括：支持、镇痛、镇静、休息,对于潜伏期延长的孕妇，虽不作为剖宫产指征，但要加强管理，监测母儿安全的情况下，针对病因治疗。潜伏期可以不干预，重要的支持治疗：体液管理、治疗性休息、精神心理的支持,采取措施后产程无进展，需寻找有否头盆不称、胎先露、胎方位异常，宫颈问题；我们更要关注的是：潜伏期延长的原因，并针对原因进行处理。头盆不称了，宫缩乏力，宫颈不成熟提倡：积极的产程管理（前提在于真正意义上的临产）,活跃期停滞活跃期停滞是剖宫产指征，需要积极处理，停滞不可等待可等待得前提条件是：胎儿宫内状况良好，无产科高危因素、无头盆不称活跃期停滞的重要干预手段：人工破膜、缩宫素、转胎位,最新研究结果:支持在活跃期开始之后诊断产程异常，诊断标准：宫颈扩张速度0.5cm/h,活跃期延长1.阴检2.人工破膜，破膜后观察30-120分钟，宫缩不佳，缩宫素静滴,新产程理念及产科实践没有强行规定第二产程精准时限，临床医生主要根据母儿情况整体把握，而不是根据时间长短；多数学者认为，还是要以2小时为度,第二产程是胎儿双顶径通过骨盆出口的阶段，如果2小时先露下降不明显，需及时评估是否头盆不称；胎儿过大、胎方位不正常，需及时作出决定，如果达到3小时再助产或剖宫产，母儿风险极大,产程中要注意时限与解剖标志（如先露到达位置、胎头变形情况）的关系母儿双方的情况在整个产程中都应该被充分关注和不断评估产程干预和手术指征是来自于对每例分娩个体的整体评估，而非仅仅是时限问题,自然临产,3-5.9cm,大于6cm,宫颈变化,宫颈无变化,继续分娩,破膜,宫颈无变化,宫颈变化,支持护理,继续分娩,宫颈变化,充足宫缩下无宫颈变化大于4h,不充足宫缩下无宫颈变化大于6h,考虑剖宫产,继续分娩,病例分析：孕妇，池小梅，27岁，12.13日以“停经40周1天，下腹闷痛半天”为主诉入院。诊断：G1P0401周宫内妊娠LOA;预估胎儿体重3269g(晚期彩超未查，宫高93cm，腹围33cm),骨盆评分5分。12.13日：14：00开始阵缩， 15:30查宫口开2cm,宫缩30/5，S-2cm, 19:30宫口开2cm,S-2cm,宫缩30/5(报告医生),20:30分:查宫口开2cm,S-2？,予阴检：感觉胎头整个坐在骨 盆内，S-2？，胎位不清：OP？，宫颈消退70%，予人工破膜，见羊水清，并与6-542 10mg iv,此后宫缩30/3，强度：可，胎心正常。00:00:查宫口开3cm，S-1,胎心出现一过性减速。（潜伏期达10小时）12.14日：02:00：查宫口开3cm，S0 03:00分:查宫口开8cm,S0 ，阴检：耻骨弓角度：80，产瘤：4*4cm，坐骨切迹：