丙戊酸的药理学及治疗学特征：35年临床经验总结

丙戊酸的药理学及治疗学特征：35年临床经验总结Pharmacological and Therapeutic properties of Valproate: A Summary After 35 Years Clinical Experience,原文：Perucca E.意大利帕维亚大学内科医学与治疗部临床药理室编辑：罗一峰2005.12南方医科大学Southern Medical University,丙戊酸(valproate)进入临床已有35年之久，已经成为全球最常处方的抗痫药。丙戊酸是一种广谱抗痫药，对所有类型的痫样发作都有效，通常被当作大多数特发性和症状性全面性发作的一线药物。,癫痫(epilepsy)是一种最常见的严重的神经疾病，成人发生率约为1:100 1:200，儿童发生率约为1:50。60岁以上老人初次痫样发作的年发病率远高于一般人群(127/10万)。,痫样发作的完全控制是保证癫痫患者良好生活质量的一个独立的、最重要的决定因素。癫痫的慢性性质需要长期给予抗痫药(AEDs)治疗，通常需要终身服药。,概 述,Valproate,第一部分 作用机制,丙戊酸（N-二丙乙酸，或2-丙戊酸） 一种单支链羧酸 确切机制尚未明了，可以明确的是，有多个机制联合发挥作用。不应当作特异的-氨基丁酸能药物，而应该是一种具有多种复合作用的药物。,增加-氨基丁酸 (GABA) 的合成与释放，并通过这些机制加强-氨基丁酸能在特殊脑区的传递 减少兴奋性氨基酸-羟基丁酸的释放，并通过激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)的谷氨酸受体而减弱神经元的兴奋性 直接对兴奋的细胞膜产生作用，如阻断电压依赖性钠通道 调节多巴胺能与5-羟色胺能的传递,已证明的作用机制,Valproate,第二部分 临床药物动力学,丙戊酸标准口服剂型生物利用度几乎是完全的，但到达最大血浆药物浓度的时间以及所获得的最大浓度依赖于药物的制剂。,糖浆、胶囊及裸片：2-3h 肠溶片：3-5h 缓释剂：5-10h,使用肠溶片同时进食会导致药物在胃内滞留几小时，从而延长药物的吸收；但一旦药物到达肠道，溶解激活机制将迅速产生，其吸收过程迅速而无保留。服用缓释剂与进食同时进行时不会出现吸收延迟现象，在胃内缓释剂的溶解激活就已经开始。,丙戊酸(Valproate)的药代动力学,丙戊酸能广泛地(=90%)结合于血浆蛋白，主要是白蛋白，结合程度随血浆浓度的升高而降低。 总血浆药物浓度与药物剂量呈非线性关系，但游离血浆药物（具药理活性）浓度与药物剂量关系偏离线性并不很严重。 脑与总血浆和游离血浆药物浓度之比分别为0.1和0.5左右，脑脊液与游离血浆药物浓度比率在0.6-1.0间，个体差异大。 具亲水性，但能通过血脑屏障被动扩散和双向浓度梯度运输迅速进入CNS，进入大脑是通过脑毛细血管内皮细胞的阴离子交换完成的。 两组丙磺舒敏感的转运体，一组位于血脑及血脑脊液屏障上，负责将丙戊酸清除到血液，另一组位于脑实质内，负责摄取丙戊酸到神经元和胶质细胞，使细胞内浓度高于组织间液浓度。,Valproate,丙戊酸(Valproate)的药代动力学,正常情况下，丙戊酸的半衰期为9-18h，但同时服用酶诱导剂时，半衰期可缩短到5-12h。 新生儿，特别是过早出生的婴儿，丙戊酸清除速度较慢，儿童清除速度较快，成人又相对较慢。 老年人总血浆浓度与年轻人相似，但游离血浆药物浓度增高（血浆蛋白结合下降、年龄相关的内源性代谢下降），应考虑降低其用药剂量。 孕妇总血浆浓度进行性降低，但游离血浆浓度少有或没有改变。,Valproate,丙戊酸(Valproate)的药代动力学,只有小部分原封不动通过尿液排出，丙戊酸主要在肝脏经过几种途径进行广泛代谢：重要的包括微粒体内葡萄糖醛酸结合、线粒体内-氧化作用以及细胞色素P450 (CYP)依赖性的-、（ -1 ）-及（ -2 ）- 的氧化作用。 许多不饱和代谢产物和氧化代谢产物在脑内浓度很低，但仍保留抗痫活性。 一些代谢产物，特别是4-蒽和2,4-双-蒽不饱和衍生物可能与肝脏毒性的发病机制相关。,Valproate,第三部分 药物相互作用,两种或两种以上的抗痫药合用，或者抗痫药与其他药物合用，将在药物动力学与药效学水平上产生重要的临床药物相互作用。35年的临床经验，使我们充分了解丙戊酸参与的药物相互作用。,其他药物对丙戊酸药物的影响,Valproate,其他药物对丙戊酸药物的影响,Valproate,Valproate,其他药物对丙戊酸药物的影响,其他药物对丙戊酸药物的影响,Valproate,Valproate,其他药物对丙戊酸药物的影响,其他药物对丙戊酸药物的影响,Valproate,Valproate,其他药物对丙戊酸药物的影响,其他药物对丙戊酸药物的影响,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,不象其他一线抗痫药，丙戊酸没有酶诱导特性，因此它不影响口服甾体类避孕药的代谢。另一方面，丙戊酸有抑制药物代谢的潜能，可以导致许多药物的相互作用，包括使同时服用药物的血浆浓度增加。,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,丙戊酸对其他药物的药物动力学影响,Valproate,药物相互作用的药效学,丙戊酸与许多抗痫药合用可能会产生有利的药效学相互作用。 丙戊酸与乙琥胺合用，可以控制任一单一药物治疗难以控制的顽固性失神发作。 与上类似的相互作用也见于用卡马西平治疗的部分性痫样发作患者以及用拉莫三嗪治疗的部分性痫样发作和全面性发作的患者。 这些相互作用的机制较为复杂，通常需要调整剂量以达到理想的治疗效果以及降低副作用的风险。,第四部分 剂量与用法,常用剂型：注射剂、口服溶液、胶囊、白片、肠溶片（可增加胃的耐受性）、缓释剂（可以降低血浆药物浓度的波动以及延长用药间隔时间，增加患者的依从性）。 这些制剂或含有单纯丙戊酸、或各种丙戊酸，或复合物（双丙戊酸钠或丙戊酸半钠）。使用双丙戊酸钠作用与缓释剂相同。,Valproate,剂量与用法,成人起始剂量通常为250 mg，每日2次，然后根据临床疗效2-3天后增加剂量，通常有效剂量为500-2500 ms/d，传统剂型分2-3次服用，缓释剂分2次。 某些患者特别是那些用丙戊酸单药治疗的特发性全面性发作的癫痫，每天用药1次是可行的。 一般来说，原发性全面性发作的患者所需要的剂量比那些部分性发作的患者要低。,Valproate,剂量与用法,儿童的治疗可以从10-15 mg/kg/d开始，必要时根据临床疗效每隔大约两周以10-15 mg/kg/d增加剂量。通常有效剂量为10-30 mg/kg/d（婴幼儿为20-40 mg /kg/d），分3次服用，缓释剂分2次。假如所需剂量超过40 mg/kg /d，则需要特别小心地监测临床化学、血液学指标。 有关血浆药物浓度与临床疗效相关性较差。建议最佳血浆浓度范围50-100 mg/L (350-700 mmol/L)，但许多患者对这个范围以外的药物浓度有良好疗效。因此监测血浆浓度意义有限，对评价怀疑有药物毒性或接受大剂量治疗的患者有时有用。,第五部分 治疗癫痫的疗效,最早的临床试验（20世纪60年代后期和70年代早期）是在那些对当时可用的其它抗痫药无效的难治性癫痫患者中进行的。这些患者中，辅助使用丙戊酸对降低全面性发作和部分性发作有效。 1977-1993年间进行的研究中，70%患者接受单一药物治疗，结果肯定了丙戊酸对多种类型癫痫的广谱效果。,Valproate,部分性发作（伴或不伴继发性全面性发作）和原发性强直-阵挛发作,实验结果表明：,丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥在疗效上没有明显差别，但苯妥英钠常由于药物副作用而停药，苯巴比妥由于中枢神经副作用同样并不是初始患者的最佳选择。 在难治性癫痫患者中，最佳的治疗效果常见于丙戊酸与卡马西平联用或与拉莫三嗪联用时。 丙戊酸与奥卡西平相比，疗效相仿，总体耐受性方面无明显差异，有意思的是奥卡西平的耐受性优于卡马西平和苯妥英钠。,Valproate,其他全面性痫样发作类型,丙戊酸已被作为多数特发性和症状性全面性发作癫痫的一线用药。 许多癫痫综合征伴多种发作类型，包括强直-阵挛性发作、肌阵挛、失神发作等，给予广谱抗痫药的优点显而易见。 有全面性发作史而缺乏确切诊断的患者，丙戊酸是合理的选择。 丙戊酸对典型和非典型失神发作患者均有效。同时，丙戊酸不象乙琥胺，它对全面性强直-阵挛发作的预防也有效，而这些患者常伴发或在后期出现全面性强直-阵挛发作。它还能预防失神癫痫持续状态的复发。,Valproate,其他全面性痫样发作类型,丙戊酸对伴发各种类型的青少年肌阵挛癫痫均有效，大部分患者的发作能被控制，但停药后有高度复发危险，故需要终身治疗。 丙戊酸对一些癫痫综合征包括Lennox-Gastaut和West综合征有效，不过，由于肝脏毒性，婴幼儿和儿童需要小心使用，特别是有先天性代谢缺陷的患者。 虽然丙戊酸能有效降低高热惊厥复发风险，但风险效益比反对在有过高热惊厥病史的儿童患者中持续使用丙戊酸作为药物预防。,Valproate,癫痫持续状态,丙戊酸静脉使用剂型获得批准的治疗指征是作为不能接受口服药物治疗患者的替代治疗。 已有医生将静脉剂型用于惊厥性和非惊厥性持续状态的可能治疗方法，并获得有利的初步结果。 与苯二氮卓类、苯妥英钠相比，丙戊酸导致低血压和呼吸抑制的危险较低，因此它有潜在的安全优势。 丙戊酸治疗癫痫持续状态的价值还需要进一步研究以获得更详细的资料。目前建议将丙戊酸作为癫痫持续状态的一线治疗证据尚不足。,第六部分 副作用,常提及的副作用有：胃肠副作用、中枢神经系统副作用、体重增加和多囊卵巢综合征、高氨血症和其他代谢副作用、血液学副作用、胰腺炎和肝脏毒性、皮肤及其附件、对后代的影响等。,Valproate,胃肠副作用,系剂量依赖性副作用，治疗初期可出现胃肠紊乱如恶心、呕吐、消化不良，腹泻、腹部痉挛性疼痛和便秘则少见。 这些副作用是一过性的，一般不需要终止治疗。 胃的耐受不良表现可以通过使用肠溶片或在进餐时服药而减轻。,Valproate,中枢神经系统副作用,最常见到的为体位性震颤，它与原发性震颤类似并呈剂量相关性。 对于“扑翼样震颤”，丙戊酸诱导的高氨血症可能是其病因。 较少见的有头痛、眼震、头晕、复视、弱视、视力模糊、共济失调、帕金森病样症状、行为或精神紊乱。 有一种极罕见的可逆的痴呆样综合征，常伴有MRI提示的皮层萎缩。停药或剂量减少其精神症状和MRI表现会迅速消失。 有关于脑病的报道，特别是与其他抗痫药合用时，可能发生精神紊乱、昏睡、甚至昏迷。,Valproate,体重增加和多囊卵巢综合征,体重增加是长期使用丙戊酸治疗时比较棘手的副作用。 胰岛素血症可能与丙戊酸诱导的过度的体重增加有关。 与单纯性多囊卵巢不同，多囊卵巢综合征包括高睾酮血症、持续无排卵、月经紊乱、生育力低下、多毛症、痤疮、肥胖症等。 大量证据提示多囊卵巢综合征见于13-25%的癫痫妇女。尽管丙戊酸在其发生中的机制仍有争议，给癫痫妇女处方时应该考虑到可能的益处和风险。 建议对体重、月经周期及生殖内分泌异常进行监测，出现内分泌问题时需要考虑替代药。,Valproate,高氨血症和其他代谢副作用,血氨水平增高见于20-50%使用丙戊酸治疗的患者，合用酶诱导剂抗痫药时更为常见。 多数患者没有症状或一过性不适，个别会出现脑病症状如谵妄、恶心、呕吐和共济失调，这时必须停药。 丙戊酸也会导致血浆肉碱水平下降，对于其诱导的肝脏毒性、过量、以及其它肉碱缺乏或原发性膜肉碱转运缺陷相关的急性代谢性疾病，目前建议补充左旋肉碱进行治疗。 罕见的代谢副作用有脂代谢改变和骨密度降低等。,Valproate,血液学副作用,使用丙戊酸可能出现血小板减少症、血小板功能障碍、纤维蛋白原损耗、凝血异常，也可能伴出血时间改变、淤伤或鼻衄。 已有系列报道提示，用丙戊酸治疗的患者在手术时失血增加。 少数患者使用丙戊酸时会出现骨髓抑制，但很罕见。,Valproate,胰腺炎和肝脏毒性,有人认为，先前的精神发育迟缓和晚期的肾功能衰竭是丙戊酸诱导的胰腺炎的危险因素。 肝脏毒性的发生率大约为两万分之一。 在以下几种情况时，肝脏毒性的危险性增高：一是2岁以下的儿童（特别是当丙戊酸用于多药治疗和用于精神发育迟缓的儿童）；二是与某种代谢性缺陷共存（如-氧化作用障碍、线粒体疾病、明确禁忌丙戊酸的情况）；三是曾经患有肝病或肝脏转氨酶水平增高。 处理包括迅速停药、并提倡静脉使用肉碱治疗。,Valproate,皮肤及其附件,丙戊酸伴发的皮疹不太常见，其他免疫介导的反应如系统性红斑狼疮更是极其罕见。 使用丙戊酸的患者可能会伴有头发脱落或发质改变，这些副作用通常是可逆的，即使继续治疗也可能恢复。,Valproa