肺结核讲义614

肺结核病的诊断和治疗,一、前言二、肺结核病的临床诊断三、肺结核病的治疗,一、前言,肺结核是一种肺部感染性疾病,结核杆菌杆菌引起的慢性传染病。,二、肺结核病的临床诊断,（一）典型肺结核临床症状（二）结核菌素皮肤试验（三）肺结核影像学诊断（四）纤维支气管镜检查（五）结核病实验室检查（六）肺结核病的诊断（七）菌阴肺结核的诊断,（一）典型肺结核临床症状,全身症状：发热（常午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等粟粒性肺结核、干酪性肺炎、渗出性胸膜炎常有高热或中等发热（87-100）,（二）结核菌素皮肤试验,它是结核杆菌感染的标誌。其方法是在前臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮下注射PPD 5TU,（二）结核菌素皮肤试验,然后72小时观察其硬结反应，无硬结或20mm或不足20mm但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性,（二）结核菌素皮肤试验,假阴性的出现： 结核感染变态反应前期 免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、 急性传染病、发热等 细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、 年龄老化及糖尿病等,（二）结核菌素皮肤试验,假阴性的出现： 营养不良的影响，如低蛋白血症等 结素过期或因其他质量问题 注射技术不当或反应判断记录错误,（三）肺结核影像学诊断,胸部X线表现（1）肺结核的胸部线表现复杂多样（2）渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞（3）三者可以互相伴存,（三）肺结核影像学诊断,可有如下特点：（1）多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段（2）病变可局限也可多肺段侵犯（3）X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化,（三）肺结核影像学诊断,（4）可伴有支气管播散灶（5）可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连（6）呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶（7）病变吸收慢（一个月以内变化较小）（8）易合并空洞,（四）纤维支气管镜检查,支气管结核的诊断涂阴或涂阳肺结核的诊断纤支镜检查可引起“激惹”作用咯血的诊断鉴别诊断,（五）结核病实验室检查,细菌学涂片染色镜法: 灵敏度为每毫升104105条菌，属低敏 感性的方法培养法： 属中敏感性的方法，时间约需48周,（五）结核病实验室检查,血清免疫学 通过测定人体的结核抗体及结核抗原的一种快速简单检查技术 结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一,（五）结核病实验室检查,分子生物学聚合酶链反应（ PCR ）: 它具有快速、特异、灵敏和无培养依赖性等特征 其临床意义的评价仍需认真的较长时间验证,（六）肺结核病的诊断,1.疑似病例（凡符合下列条件之一者为疑似病例）：（1）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核者密切接触史或结核菌素实验强阳性；（2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核符合的病变。,（六）肺结核病的诊断2.临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：,（1）痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；（2）痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；（3）痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性；,临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：,（4）痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；（5）痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,（六）肺结核病的诊断,3.确诊病例。（1）涂阳肺结核：符合以下三项之一者:A.直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；B.直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸片显示有活动性肺结核病变；C.直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次。,（六）肺结核病的诊断,（2）仅培阳肺结核：肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，加1份痰结核杆菌培养阳性。（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,（七）菌阴肺结核的诊断,定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：、典型肺结核临床症状和胸部X线表现、抗结核治疗有效、临床可排除其它非结核性肺部疾患、 PPD（5TU）强阳性；血清抗结核 抗体阳性,（七）菌阴肺结核的诊断,、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性、肺外组织病理证实结核病变、BALF检出抗酸分支杆菌、支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备16中3项或78条中任何1项可确诊。,结核病分类,原发型肺结核（型）血行播散型肺结核（型）继发型肺结核（型）：气管支气管内膜结核按型肺结核进行分类结核性胸膜炎（型）其他肺外结核（型）,肺结核的诊断,（一）病变部位及范围（二）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（三）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,肺结核的诊断,（四）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （五）并存病（六）手术,三.肺结核的治疗（一）肺结核病化疗原则,早期、 规律、 全程、 联合、 适量 化疗全疗程分为两个阶段 强化期 巩固期,（一）肺结核病化疗原则,强化期 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发 耐药菌产生巩固期 杀死残留病灶内少数代谢低下或 半静止状态的结核菌，防止复发,（二）肺结核病化疗方案,初治活动性肺结核治疗方案2HRZE/4HR复治活动性肺结核治疗方案3HRZE/6HRE结核性胸膜炎治疗方案2HRZE/10HRE,（二）肺结核病化疗方案,乙胺吡嗪利福异烟片(怡诺尼康)：口服。体重3037kg的患者每日2片，体重3854kg的患者每日3片，体重5570kg的患者每日4片，体重71kg以上的患者每日5片，饭前1小时顿服。本品不适用于体重30kg以下的患者。 异福片：体重大于等于50kg，每日一次，每次两片。异福胶囊：体重小于50kg，每日一次，每次三片。,（三）复治肺结核病个性化治疗,直接关系的因素患者的既往抗结核病治疗所用化疗方案治疗时间服药是否规律用药过程中出现的毒副反应既往有否排菌（药敏结果）,（三）复治肺结核病个性化治疗,其他因素患者的心、肝、肾等重要脏器的功能有无糖尿病或免疫损害等重要基础疾病患者的家庭经济状况等,（三）复治肺结核病个性化治疗,做到对每个患者进行宣传教育因人而异（年龄、体重等）采取不同组