上消化道出血

1,上消化道出血,定义,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术和空肠病变引起的出血亦属此范围。 上消化道大出血：一般是指短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20% 称为上消化道大出血。常表现呕血和/或黑便，伴有急性周围循环衰竭。本病为临床常见且严重的急症，可危及生命。,部位与范围,病因,胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占3040%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%5.5%；胰腺出血；其它：贲门黏膜撕裂综合征、血管瘤等,胃十二指肠溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血内镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性,食管溃疡,胃角溃疡A1期,溃疡腐蚀血管,Du伴出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达5001000ml），色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡。急诊内镜检查可明确,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊可有周期性表现,胆道出血,食管贲门黏膜撕裂综合征,常有上消化道出血。剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,临床表现,呕血、黑便失血性周围循环衰竭贫血发热60岁以上患者死亡率高于中青年人,呕血与黑便,是上消化道出血的特征性表现呕血必伴黑便，而黑便不一定有呕血。这主要取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块黑便呈柏油样，粘稠发亮。与下消化道出血相鉴别,失血性周围循环衰竭,程度随出血量多少而异脉搏细速、呼吸急促、尿量减少、血压下降，收缩压在80mmHg以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高,贫血发热,失血性贫血，表现为面色苍白、口唇、指甲苍白等。大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,辅 助 检查,血象氮质血症胃镜检查X线钡餐检查其他检查,血象,失血性贫血出血早期无明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24小时左右达高峰，一般不超过6.7mmol/L，34天后恢复正常。如持续4天以上或BUN明显升高17.9mmol/L，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,胃镜、钡餐检查,胃镜检查：为目前首选方法。可直观的发现出血部位。一般主张在出血后24-48h内检查，称为急诊胃镜检查。检查前应先纠正休克，补充血容量，生命体征相对稳定。X线钡餐检查：不做为首选。其他检查：如选择性血管造影，放射性核素检查，主要适用于原因不明的小肠出血和不适宜胃镜检查的大出血,诊 断,路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊断思路,上消化道出血的确立,呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查老年人注意以周围循环衰竭为主要表现早期识别:直肠指诊排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物,出血量的估计,由于周围循环衰竭是急性大出血致死的直接原因，应将周围循环状态的检查放在首位。重点监测血压和心率,粪便隐血试验阳性 每日出血510ml黑粪 50100ml呕血 250300ml出现全身症状 400500ml周围循环衰竭 1000ml,出血是否停止的判断,反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,临床与实验室检查提供的线索胃镜检查X线钡餐检查其它,出血的病因诊断,治 疗,（一）卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。,一般治疗,补充血容量,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿或诱发再次出血，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,紧急输血指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心律增快收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白低于7g/dL或血细胞比容低于25% 对肝硬化静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力继发再出血的可能性。,参麦注射液 功效： 益气养阴 用法：40-100ml/次，用葡萄糖稀释静推。 参附注射液 功效：益气回阳固脱。 用法：50-100ml/次，用糖盐水稀释后静滴。,常规止血药,去甲肾上腺素血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过 程，口服、胃管或内镜下注入止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,常规止血药,止血芳酸抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1 为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。云南白药：有化痰止血、活血止痛的作用。用法：1g/次，吞服，每日4次。,抑酸药,这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH6.0，而血凝块溶解发生于pH6.0。 H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）,降门脉压药,血管收缩药垂体后叶素 0.2U/分静脉滴注，逐渐加至0.4U/分。合用硝酸甘油 0.6mg，每30分钟一次。以减轻副作用，加强降低门脉压力的作用。副作用：有强烈的平滑肌收缩作用，可引起腹绞痛、诱发心绞痛、升高血压等。生长抑素善宁（人工合成八肽）奥曲肽施它宁（天然十四肽）,预防再出血：心得安，初始剂量10mg/天，一日加10mg,直至静息心率下降至基础心率75%作为维