大叶性肺炎诊断和鉴别诊断

肺部大叶性肺炎,概念,主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。,一、大叶性肺炎（1）,【临床表现】 1.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有固有疱疹。 5.充血期肺部体征局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，可听及捻发音。,二 病因病理,由多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。 分期大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期：,四个分期,致病菌95为肺炎链球菌，根据病变的发展可分为四期：充血期(发病后1 224小时)：肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有少量渗出液。红色肝变期(发病后23天)：肺泡腔内充有纤维素及大量红细胞。灰色肝变期(发病后46天)：肺泡腔内出现大量白细胞。消散期(发病后7一l 0天)：白细胞溶解，纤维素性渗出物逐渐被吸收。如果治疗及时、恰当，大叶性肺炎可在2周左右明显或完全吸收；如治疗不及时或不充分，病变可延迟吸收，甚至演变为肺脓肿。,实验室检查,血白细胞计数（1020）109L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。,肺炎链球菌电镜下图片,肺炎链球菌显微镜图片,一、大叶性肺炎（2）,【影像学表现】 X线：充血期 纹理增多、透过度略低实变期 密度均匀增高、含气支气管征 （实变），叶裂为界消散期 密度逐渐减低，不均匀、 斑片状、索条影，偶演变为机化性肺炎,示意图,大叶性肺炎（图）,右下肺密度增高影，水平叶间裂显示清楚,大叶性肺炎（右中叶）,右上叶大叶性肺炎（图）,右上叶尖后段大叶性肺炎（图）,右中叶肺炎,右侧位,鉴别诊断,该病易与以下疾病混淆，在诊断时要特别注意：(1)干酪性肺炎 有结核病史起病缓慢白细胞计数正常痰中可找到结核杆菌X线检查肺部可有空洞形成。(2)肺癌继发感染 年龄较大起病缓慢中毒症状不明显可持续有痰中带血X线检查及纤维支气管镜检查或协助诊断。(3)急性肺脓肿常咯大量脓痰X线检查有液平面的空洞形成可资鉴别。,急性肺脓肿,早期为密度增高阴影，边缘模糊，病灶的一边常紧贴胸膜、纵隔或叶间裂；坏死物被部分咳出并有空气进入时，于浓密的炎性浸润阴影中常可见到带有液平的空洞，空洞的内壁光整或略不规则，空洞的四周有较厚的炎性浸润，浸润的边界模糊不清；病灶动态变化快。,干酪性肺炎,多见于上肺的大叶性病变；密度多不均匀；可见气管充气征和（或）空洞，但不严格按肺叶或肺段的解剖结构，边界模糊在病灶的附近、同侧以致对侧肺野内往往可见到有播散的小叶性渗出病灶；临床上除高热之外兼具结核的其他特征。,阻塞性肺炎,一般患者年龄偏大；常有有吸烟史；阻塞初期常为不完全性，密度不均，可夹杂含气的肺组织，同时多合并不全性肺不张；要特别注意同侧肺门有无增大或肿块；临床症状和体征类似于一般的肺炎，其特点是经抗生素治疗后吸收缓慢、不完全吸收或在同一部位反复发作，此时应高度怀疑阻塞性肺炎可能，需行胸部CT扫描进一步观察支气管是否有阻塞。,胸腔积液,少量积液：表现为单侧或双侧肋膈角变钝，膈顶模糊，膈面以上呈均匀的致密影，其上缘在第4前肋水平以下，呈外高内低的弧形凹面； 中量积液：上缘在第4前肋水平以上，第2前肋水平以下，中下肺野呈致密影，患侧心缘、膈面和肋膈角消失，纵膈向健侧轻度移位； 大量积液：上缘达第2前肋水平以上，患侧肺野呈均匀致密影，肋间隙增宽，纵膈向健侧移位。,左侧中等量胸腔积液,右侧中等量胸腔积液,气胸,外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。,左侧气胸 右侧气胸,一、大叶性肺炎（3）,【影像学表现】 CT：充血期 磨玻璃密度，边缘