阵发性位置性眩晕BPPV诊断和治疗

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断与治疗,卫生部北京医院耳鼻咽喉科宋海涛,发生率,占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%妇女发病率比男性高约1.61或21,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick检查法1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论1979年Hall,Ruby and McClure提出管结石症理论,良性阵发性位置性眩晕的机制,BPPV既可以由嵴顶结石也可以由管结石引起，在理论上能够影响三个半规管中的每一个半规管，尽管上半规管发生率很小。,嵴顶结石症 ：椭圆囊的退变碎片黏附到半规管的壶腹嵴，使其对重力敏感 。(1969 Schuknecht),嵴顶结石症的特点,患者处于激发体位眩晕立即出现；眼震与眩晕的潜伏期相同；激发体位不改变，症状就持续存在。它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。,管结石症 ：退变的碎片在内淋巴中自由浮动，头部处于激发体位时，位觉砂在半规管中处于悬垂位，位觉砂的运动引起淋巴的运动，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加 ,管结石症有以下特点,患者处于激发头位后眩晕的出现有140s的潜伏期；眼震与眩晕的潜伏期相同；眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。管结石症是BPPV最常见的类型。,特发性原因（50%-70%）继发性原因（30%-50%） 头外伤（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃病（15%） 偏头痛(5%) 内耳手术(1%),定义,良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性。也可为继发性。,临床症状,常常发生于坐位躺下或从躺下至座位时，俯身，低头或仰头时激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕吐反复激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生整个发作的病程数小时至数天，数月或数年,特殊型：强烈的旋转型眩晕，伴突然发作恶心及呕吐，位置型眩晕持续时间长于秒由于眩晕强烈，患者常常迅速由激发的侧卧位恢复至仰卧位，无法确定眩晕发作持续时间,伴随症状,轻微头痛、平衡差、行走不稳感、头晕、恶心、倾斜感、出汗，漂浮感、视物模糊等以上伴随症状也可以成为不典型BPPV患者的主要症状,BPPV的临床类型,后半规管BPPV前半规管BPPV外半规管BPPV混合型BPPV 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。,受累的半规管（Herdman1994),半规管受累情况（我们医院）,良性阵发性位置性眩晕的诊断,病史旋转性眩晕持续时间30秒由头位运动而激发（躺下时，翻身时，弯腰 抬头，洗头等）,诊断BPPV的变位试验,Dix-Hallpike或Side-lying试验：是确定后或前半规管BPPV的常用方法。滚转试验（roll maneuver）：是确定外半规管BPPV的最常用方法,Dix-Hallpike,Dix-Hallpike 检查必须行双侧检查，以避免漏诊双侧BPPVDix-Hallpike 检查对BPPV的阳性率70%-90%左右，Dix-Hallpike 阴性患者不能完全排除BPPVDix-Hallpike 检查的影响因素包括检查时运动的速度，检查的时间以及检查时头部的角度等,对颈部疾病，颈部活动受限以及关节疾病等患者应审慎检查,滚转试验,水平半规管BPPV的发生率10-15%部分患者开始诊断为后半规管BPPV,复位治疗后转为水平半规管BPPV,可诱发出两种类型眼震，向地型和离地型眼震，绝大多数为向地型眼震水平半规管BPPV受累耳通常以诱发的眼震严重侧,BPPV变位检查的眼震特点,后半规管BPPV的眼震特点：患者头向患侧转45后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成2030夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间1min；嵴帽结石症眼震持续时间1min。,前半规管BPPV的眼震特点：患者头向患侧转45后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成1030夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间1min；嵴帽结石症眼震持续时间1min。,外半规管BPPV的眼震特点：管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间1min。,诊断依据,头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史。变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短潜伏期（30s）和疲劳性。,诊断,病史患者所用药物史Dix Hallpike 试验滚转试验听力学检查头颅MRI, CT全血检查、血生化检查VNG 检查平衡仪检查温度试验检查,鉴别诊断,耳源性疾病Menieres 病前庭神经炎迷路炎上半规管裂创伤后眩晕,神经系统疾病,偏头痛后循环缺血脱髓鞘疾病中枢神经系统病变,其它疾病,焦虑或恐慌症颈性眩晕药物副作用体位性低血压,BPPV 治疗方法的选择,管结石复位法：治疗管结石症Semont 摆动法：治疗嵴顶结石症Brand-Daroff 习服练习：症状较轻的患者,良性阵发性位置性眩晕的治疗,管结石复位法 *,管结石复位法的并发症,在复位治疗过程中，有部分患者出现受累半规管的变化，多数是由后半规管受累转变为前半规管或水平半规管颈部僵直和肌痉挛眩晕、恶心,治疗的选择,治疗步骤,症状轻微- 观察药物治疗前庭抑制药物（苯海拉明等）Epley 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法手法复位加乳突震荡后半规管阻塞术单孔神经切断术前庭神经切断术,BPPV 诊断流程,位置性眩晕病史 Hallpick-Hix 或滚转试验 受累半规管、嵴顶结石症或管结石症 CRP 或 Semont 摆动法,辅助检查的应用,前庭功能检查影像学检查听力学检查,BPPV患者的处理原则,难治性BPPV的处理,良性阵发性位置性眩晕患者的姿势紊乱,管石复位法效果分析,材料和方法 :总结2003年1月至2009年1月在我们眩晕中心就诊的BPPV患者738例. 诊断依据包括患者病史和Dix-Hallpick检查中的阳性发现。患者排除了心脏病、椎A供血不足、中枢病变以及美尼埃病等。,CRP治疗结果,治愈：75.48%有效：91.47%无效：5.33%复发：15.78%一次治愈未复发：55.65%,BPPV患者对复位治疗反应,疗效评估,疗效评价：短期：1周；长期：3个月。痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕或位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。,治疗失败患者原因,顽固性BPPV合并前庭功能障碍：表现