护理查房.戴晓熹

护理查房,主要内容,【一】病史汇报【二】护理体检【三】护理诊断【四】相关知识,病史汇报,床号：7床住院号:xxxxxxxx姓名:何xx年龄：51岁性别：男,诊断：重症肺炎（卡氏肺孢子菌肺炎）获得性免疫缺陷综合征乙肝病毒携带,病史汇报,患者系”咳嗽1月伴发热、胸闷1周” 于7.16 号入院.患者1月前无明显诱因下出现干咳，1周前出现发热，活动后胸闷，活动耐力明显下降，发热无明显时间规律性，发热前畏寒明显，最高体温39度，为求进一步治疗入住我科。 患者入院时神志清楚，精神可，呼吸稍促.入院后医嘱下病重，心电氧饱和度监测，心电监护示：窦性心动过速。血氧饱和度波动在80%-9%。测血压BID,吸氧PRN，绝对卧床休息 。,病史汇报,入院后治疗上予抗感染、水化、碱化尿液、激素减轻炎症渗出及抑酸护胃对症处理。后患者症状较前好转，生命体征平稳，病情稳定，于7.20号停心电氧饱和度监护，予7.21号停病重。 主要用药：左氧氟沙星、阿拓莫兰、碳酸氢钠、甲强龙、天晴甘平、基泰、SMZ、麦滋林、瑞琪，氯化钾、VitB6,护理体检,入院时一般情况T:37.6 P:80 R:19 BP:125/92 NRS：1 ADL评分：65分 Braden评分：19分Morse评分:45分 NRS评分：1 分,主要阳性检查结果,。,主要阳性检查结果,主要阳性检查结果,主要阳性检查结果,外院胸片示：两肺弥漫性云雾状密度增高影，纵膈窗减影，近胸膜处可见少许正常肺纹理（7.9号）,主要阳性检查结果,我院CT示：两肺弥漫病变较之前明显加重（7.16）,主要阳性检查结果,主要阳性检查结果,护理诊断,【一】气体交换受损 与肺部疾病导致有效换气面积减少有关【二】体温过高 与肺部感染有关【三】舒适的改变 与活动后胸闷及长期卧床有关【四】活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关【五】自理能力下降 与体质虚弱、病情重有关【六】营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗及进食少有关【七】焦虑 与病情进展快及担心疾病预后有关【八】有意外伤害的危险 与体质虚弱、高估自我能力有关【九】知识缺乏 与知识来源受限有关【十】潜在并发症：感染性休克、多脏器功能衰竭,7.16【一】气体交换受损 与肺部疾病导致有效换气面积减少有关,护理目标：患者缺氧情况得到改善护理措施：1、床旁备吸氧装置，予氧气2-3 L/min吸入2、协助翻身、拍背3、遵医嘱用药4、加强巡视，满足病人的生活需要5、安慰病人，解除病人的焦虑情绪6、病情平稳指导病人进行呼吸功能锻炼护理评价：7.17患者无发绀呼吸困难症状，指测氧饱和度91%，呼吸频率、节律和深度趋于正常7.20患者无口唇、指端末梢发绀症状，指测氧饱和度97%，停心电氧饱和度监护,7.16【二】体温过高 与肺部感染有关,护理目标：患者体温恢复至正常范围护理措施 ：1、指导患者卧床休息，保持病室安静、环境适宜。2、密切观察患者生命体征变化，如有异常立即通知医生3、根据医嘱及时、准确应用抗生素，并观察疗效及不良反应4、维持正常体温：高热时根据病情予物理或药物降温5、指导患者进食清淡易消化的饮食，加强营养支持，以增强机体抵抗力。 护理评价 ：7.17号以后患者体温维持在正常范围之内,7.16【三】舒适的改变 与活动后胸闷及长期卧床有关,护理目标：患者住院期间感到舒适 护理措施：1、协助患者取舒适体位，保持呼吸道的通畅，按时翻身2、予氧气2-3L/min吸入。3、保持温湿度适宜，创造舒适的环境3、提供优质的护理服务，保持床单位清洁整齐，协助做好生活护理4、遵医嘱准确用药，并观察疗效 护理评价：7.17患者自我舒适感较入科时提高，积极配合治疗,7.16【四】活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关,护理目标：患者日常活动量增加，不感到疲劳护理措施：1、遵医嘱给予氧气吸入2、根据病情合理安排休息与活动量3、协助患者取舒适体位4、有效巡视，满足基本生活需要5、留陪客一人，24小时不间断陪护6、根据患者病情指导呼吸功能锻炼护理评价：7.20患者生命体征基于平稳，可自行洗漱、进餐7.22患者可自行下床入厕,7.16【五】自理能力下降 与体质虚弱、病情重有关,护理目标：患者住院期间基本生活需求得到满足。护理措施：1、耐心协助病人进食、服药、饮水、排便翻身、洗漱等直至病人生活自理；2、及时给病人更换被褥及衣服，使病人整洁舒适；湿扫床BID,保持床单位清洁整齐3、鼓励协助病人进行功能锻炼和生活训练，使其早日恢复自理能力。4、留陪客一人，加强巡视 护理评价：住院期间患者的需要基本得到满足7.22号后患者生活基本可以自理,7.16【六】营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗及进食少有关,护理目标：患者的营养状况得到改善护理措施： 1、给予高热量、高维生素、优质蛋白清淡、易消化饮食 2、鼓励患者少食多餐，增加食物的多样性，提供良好的就餐环境 3、遵医嘱给予促进胃动力的药物应用 4、定期检测血电解质、白蛋白等营养指标 护理评价： 7.16患者皮肤弹性尚可，进食少 ALB27.7g/L 7.21患者皮肤弹性尚可，进食较前增多 ALB32.4g/L,7.16【七】焦虑 与病情进展快及担心疾病预后有关,护理目标：患者焦虑情绪得到缓解护理措施：1、做好心理疏导，注意倾听患者主诉，做好正确引导2、指导病人充分休息，缓解压力3、讲解疾病的相关知识，增强患者的信心4、寻找社会及家庭的支持，鼓励家属参与5、加强巡视，勤于沟通护理评价： 7.18 患者情绪得到部分缓解，能进行简单交流7.20患者情绪稳定，能积极配合治疗,7.16【八】有意外伤害的危险 与病情重、体质虚弱、高估自我能力有关,护理目标：住院期间不发生意外伤害护理措施：1、患者Morse评分45分，每周动态评估2、予床头警示标识，严格交接班3、加强安全宣教，加用床栏 4、有效巡视病房，给予帮助 护理评价：7.19患者未发生意外伤害， Morse评分45分7.23患者未发生意外伤害，Morse评分45分,7.16【九】知识缺乏 与知识来源受限有关,护理目标:(1)入院后对疾病、饮食有所了解 (2) 住院一周后能自诉本病的用药及饮食的相关知识护理措施：1.评估患者及家属的文化水平，了解其对疾病的了解程度2.多与患者沟通，向患者及家属说明疾病、饮食、用药 及活动的注意事项，告知配合的重要性3.及时反馈及评估患者对疾病饮食及用药了解情况护理评价：7.17患者家属对疾病及饮食有所了解7.22患者家属了解用药及药物相关注意事项,【十】潜在并发症：感染性休克、多脏器功能衰竭,预防措施1、密切观察病情变化，监测脉搏、血压、呼吸和体温，意识状态 ，备好急救药品及器械2、注意观察皮肤色泽及肢端温度，及时发现有无循环障碍表现3、遵医嘱进行抗感染治疗，观察其疗效及副作用 4、严格无菌操作，做好接触隔离相关措施5、发现休克征象通知医生并配合抢救6、避免使用对其他脏器有损害的药物，及时监测血常规、生化值。,概述肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌为人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，是由PC引起的呼吸系统机会性感染。是AIDS患者的常见并发症之一。见于严重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、恶性肿瘤、白血病、器官移植患者，,相关知识,相关知识,病理生理人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体I型肺泡细胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作用和T细胞免疫反应可将其成功清除,而在免疫功能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖,使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。,相关知识,临床表现主要症状为咳嗽、常为刺激性干咳，后期有少量粘液痰；发热、多为持续性高热；呼吸困难进行性加重。咳嗽、发热及呼吸困难称为PCP“三联征”，是PCP的典型临床症状。体征：肺部阳性体征缺少或闻及少许散在湿罗音。症状和影像学的严重程度与体征不一致为PCP的典型临床征象。,相关知识回顾,临床表现（影像学）两肺弥漫性网状、小结节间质性浸润征象，双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影，始于肺门向外弥漫呈蝶形磨玻璃样影。1039的早期PCP患者胸片表现正常或接近正常。,相关知识,实验室检查白细胞计数正常或减少血清乳酸脱氢酶(LDH) 上升动脉血氧分压及氧饱和度下降PCP 的临床及实验室检查均不具特异性,故其确诊有赖于病原体的检出。实验室尚不能对PC 进行培养,主要通过涂片银染色镜检。PC 主要在肺泡内繁殖,滋养体附着肺泡上皮细胞,进入支气管多为包囊。因此,难以检查到滋养体,多仅发现包囊。,相关知识,病原学诊断 支气管灌洗液(BALF) 是确诊PCP 的基础方法,BAL F 检查的阳性率可达86 %96 %。 经支气管镜或经皮针刺肺活检( TBLB) , 在组织切片中检查PC , 其结果与BAL F 法接近, 阳性率达90 %95 % ,BALF 及TBLB 联合检查, 阳性率可接近100 %。,相关知识,药物治疗PCP 是有特效药物治疗的,成功治疗的关键是早期诊断,即时治疗。患者若出现PCP 的临床征象及中、重度低氧血症,宜尽早进行经验性治疗。,复方磺胺甲基异恶唑(SMZco ,复方新诺明),SMZ和TMP的复合制剂。疗效确切,且较为经济,服用方便,为治疗PCP 的首选药物。对于高度怀疑而未明确者，也是首选的试验性治疗药物。作用机理为阻断PC 的叶酸合成。规格：片剂：含SMZ0.4g、TMP0.08g；针剂：2ml(含SMZ0.4g、TMP0.08g)。通常成人的治疗剂量为SMZ 70 100 mg/ ( kgd) , TMP 15 20mg/ ( kgd) , 疗程3 4 周。通常用SMZCo 2 片, 3 次/d。,复方磺胺甲基异恶唑(SMZco ,复方新诺明),治疗AIDS 的PCP 有效率为80 %95 % ,而非AIDS 的PCP 有效率为60 %80 %。尽管该药物的不良反应较严重,可产生胃肠道症状(恶心、呕吐、食欲不振）、肝功能损害、血液系统反应、发热及皮疹过敏反应，泌尿系统析出结晶（血尿、尿痛、尿闭）等,但疗效明显优于其他药物。磺胺类药物可诱导PC 的二氢蝶呤酯合成酶发生突变而对该药产生耐药。,戊烷脒（喷他脒，pentamidine）,最先用于治疗PCP的药物,其治疗肺孢子菌肺炎的机制尚不清楚, 常常作为二线治疗方案。常见的不良反应包括:低血压、心律失常、低血糖和肾损害。副作用发生比例高达80%。临床疗效与SMZco相近,但由于潜在毒性大,不良反应发生率高,主要用于因SMZco的不良反应或治疗无效的患者。,糖皮质激素,对于中、重度PCP（PaO2 35 mmHg）患者,在抗PCP治疗的24 72 h 内应开始糖皮质激素治疗。可缓解缺氧,改善症状,减轻肺纤维化,并降低磺胺药物治疗的不良反应,从而改善患者的预后。国外（1990）一专家共识建议：40mg Bid d1-5，40mg qd d6-10，20mg qd至第21d为疗程。,护理方法,【一】呼吸系统监测及护理1.密切观察患者咳嗽性质、呼吸频率、节律、深浅及末梢循环的变化，有无紫绀等。评估患者呼吸困难的程度，定期监测血氧饱和度及血气分析2.保持病室温湿度适宜，定时通风3.协助患者取舒适体位，急性期减少下床活动4.保障氧疗的疗效，根据血气分析结果正确给氧,护理方法,【二】体温监测及护理1.指导患者卧床休息，保持病室安静、环境适宜。2.密切观察患者生命体征变化，如有异常立即通知医生3.根据医嘱及时、准确应用抗生素，并观察疗效及不良反应4.维持正常体温：高热时根据病情予物理或药物降温5.指导患者进食清淡易消化的饮食，加强营养支持，以增强机体抵抗力,护理方法,【三】药物不良反应的监测与护理1.讲解药物的药理作用及不良反应的症状2.嘱患者多饮水3.出现不良反应对症处理，不可停药【四】心理护理1.与患者建立良好的护患关系，加强沟通，注意倾听患者主诉，做好正确引导2.指导病人充分休息，缓解压力3.讲解疾病的相关知识，告知疾病的治疗方法与良好的转归，增强患者的信心4.寻找社会及家庭的支持，鼓励家属参与,护理方法,【五】加强营养支持1.给予高热量、高维生素、优质蛋白清淡、易消化饮食，避免辛辣刺激的食物2.鼓励患者少食多餐，增加食物的多样性，提供良好的就餐环境3.遵医嘱给予促进胃动力的药物应用4.定期检测血电解质、白蛋白等营养指标5.不能进食的患者给予鼻饲或静脉补充营养物质,护理方法,【六】职业暴露的防护1.医务人员做好自我防护，避免针刺伤2.为患者注射、吸痰、换药、拔除输液时必须戴手套3.接触病人的血压计、听诊器、监护仪等用75%酒精擦拭消毒4.呼吸机一些允许浸泡的的管道用含氯消毒剂浸泡,护理方法,【七】做好患者及其家属的健康教育1.教会患者掌握必要的自我检测技能2.指导患者家属掌握对患者的必要的护理方法（病情变化的监测。用药的监测）3.指导患者及家属环境因素对PCP的影响，避免出入人群较多的公共场所,参考文献：,黄水香，62例AIDS患者合并肺孢子菌肺炎患者的护理【J】国医国药，201