围手术期液体治疗南京军总

加速康复外科围手术期液体治疗,南京军区南京总医院全军普通外科研究所,现代外科的宗旨,治愈病人，减少应激微创外科（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激损伤控制性手术（采用特殊手术方案）缩小手术创伤程度，减轻应激Fast track surgery（采用一系列措施）减少应激程度，促进康复,”Fast-track”-surgery（加速康复外科）, Fast-track-rehabilitation in surgery “ERAS ” programme(enhanced recovery after surgery) 一种新的外科理念,影响手术病人快康复的因素是多方面的,术前 基础疾病，焦虑，营养不良，机械性肠道准备 禁食禁水术中 全身麻醉（长效阿片类麻醉剂），手术操作粗 低温，大量补液，输血术后 疼痛，容量负荷过量，长期卧床，禁食禁水 导管（胃管、引流管、导尿管）长时间留置 低氧血症，恶心呕吐，肠麻痹，睡眠障碍 分解代谢（瘦体组织丢失），免疫抑制,What Is Fast Track Surgery?,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化 措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤 应激，达到病人快速康复是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序,FT的先驱者,Kehlet H et al . 丹麦 哥本哈根Wilmore DW, Kehlet H. Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 476.,Fast track surgery的效果,Henrik KehletHvidovre University Hospital, Denmark60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全硬膜外阻滞麻醉 平均住院时间2d57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者术后24- 48h内，离床活动时间 5-6h，出院时离床活动时间10h并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3% 结论：加速康复外科治疗是安全有效的,American College of Surgery Clinical Congress, October 10-15, 1999,短效麻醉药,口服非阿片类止痛剂NSAIDs,不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,中胸段硬膜外止痛麻醉,ERAS计划的主要内容,术前准备,医师麻醉师护士紧密协作术前准备心理准备物质准备技术准备麻醉准备,术前宣教,written guidelines that describe what the hospital stay will be likebowel preps regimendischarge instructions 打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,入院宣教（Fast-track理念）病员同志，首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科。为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各种业已证实有效的医疗措施，即加速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用。加速康复外科理念是一种新型的治疗理念。它不仅在于选择最新的治疗技术，也仅仅不在于选择某种单一有效的治疗技术，其核心在于将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，从而现实112的目标，并最终加速您的康复，而减轻由于疾病而带来的经济负担，实现以较少的代价获得最佳的健康状态。加速康复外科作为20世纪末从国外兴起的一种最新的外科理论，已经近10年的发展，业已成为一种成熟的外科理念并为医学界所认可，并广为实践。我科从数年前开始跟踪这一理念，已成功运用于医疗实践中，并取得良好的效果。加速康复外科旨在综合运用各种成熟有效的医疗技术，并形成最优组合而应用于病员，以达到减少并发症、加速术后康复，从而实现以较少的代价获利最佳的健康状况。从入院伊始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合与理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适（如应激、焦虑等）对日后手术康复所造成的不利影响。入院后，我们将按照加速康复外科的理念合理的安排各项必要、有效的检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行如深呼吸、吹气球、上楼梯等简单有效的方式进行术前准备，以减少术后并发病的出现。在围手术期，我们将减少不必要的置胃管、导尿管等医疗操作，以避免其对康复的不利影响。而通过术前口服200ml糖水、选择适当的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简单而有效的方法，加速您的康复，并进而减少住院时间、减低住院花费。而在您出院后，我们将以电话或邮件的方式对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理。因此，请您务必留下详细而有效的联系方式，以方便院外随访工作的开展。您对加速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复。本治疗组的主任医生是，副主任医师是，您的经治医生是。欢迎您就您所感兴趣的相关医疗问题咨询本治疗组各级医生。愿我们为了您的康复共同努力！经治医生：年月日,不主张常规行肠道准备,左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服,结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的 可降低术后并发症发病率 P. Bucher, P. Gervaz, C. Soravia et al. British Journal of Surgery 2005; 92: 409414,不常规放置各种导管,不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少,留置导尿管妨碍活动，逆行尿路感染如确实需要，放置时间10%ICU时间延长死亡率 体重 10% 31.6% 20% 100%,Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications :Comparison of two perioperative fluid regimens A randomized assessor-blinded multicenter trial (Brandstrup B et al: Ann Surg 2003 238; 641-48,172例结直肠手术 分限水与不限水组并发症发生率 30% vs 56%心肺并发症 7% vs 24%组织愈合并发症6% vs 31%死亡率 0% vs 4.7%,Effect of salt and water balance on recovery of gastro- intestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial Lobo DN et al Lancent 2002:359:1812-18,限水组 2.0L 0.5L saline 1.5L 5%dextrose 常规组 3.0L 1L 0.9% saline 、2.0L 5%dextrose失血量275ml 不输血肠功能 常规组 排气延迟1d; 大便延迟2.5d常规组有较髙的低钠血症,水肿、呕吐、再入院率等,Sepsis in European intensive care units. Results of the SOAP study Vencent JL et al; Crit care Med 2006 Vol 34 :394-53,3147例 24亇欧洲国家 198 ICU Sepsis 1177（37.4%）777（24.7%)入院时即有sepsis 全部 no sepsis sepsis P （3147） （1970） （1177）1st72h 1.04.18 0.513.5 1.85.0 0.05日平衡 0.21.3 0.11.2 0.21.4 0.05总平衡 0.211.7 0.15.3 0.417.8 0.05,输什么液体,完成临床治疗需求不导致临床状态异常 生化指标、凝血指标、组织内病变血液保护,临床输血面临的现状,我国乙肝病毒感染人数达1.1亿,占总人口的9%90%丙肝由输血传播,输血丙肝发病率高达10%20%,特殊人群丙肝病毒(HCV)携带者达70%我国HIV感染者估计已超过60万,实际为510倍我国年用血量大,2002年全国总用血量1600吨，不必要输血占50%1998年10月1日国家输血法正式施行,临床用血节流已成为当务之急,晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质 溶液,天然胶体全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液,人工胶体 羟乙基淀粉 706代血浆 明胶 右旋糖酐,用于维持循环容量的溶液,晶体液和胶体液的比较 晶体 胶体优点： 费用低 扩容力强，血管内停留时间长 肾功好 更易改善微循环 足量可恢复血容量 易减轻内皮细胞肿胀缺点： 20%停留血管内 肾小球滤过率下降 在血管内仅45min左右 干扰凝血 血浆凝血因子、血小板 和血球压积下降 间质水肿的危险,晶体液和胶体液的争论胶体液与胶体液的争论,新概念胶体晶体1 : 2或1 : 1,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,输液后血浆容量的静态改变PVE = 输液量 （PV/Vd）PV：血浆量Vd：分布占体重的百分比 以70kg男性为例输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，Vd42L，PV3L PVE = 36ml输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占体重20% = 14L PVE = 107ml输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水1415ml PVE = 375ml,1000ml乳酸林格氏液20血管内80组织间隙,输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要。,为补充2050ml血容量,水分过多的病理生理改变,心、肺、肾功能障碍肠功能障碍，术后肠麻痹延长、影响早期进食，增加肠细菌内毒素易位的可能性与脓毒症、MODS、 腹腔间室综合征凝血机制障碍组织水肿、缺氧影响愈合延长ICU住院时间并发症的产生多在术后3-5d（水肿吸收） Holte K. et al Brit J Anaesthia 2002 89:622-32,大量输注晶体液导致组织水肿,Arieff报道围手术期13例致命性肺水肿的病例,并估计美国每年发生800074000例肺水肿的病例,Frankel HL, J Trauma, 1996,大量输注晶体液导致肺水肿,Arieff AI: Fatal postoperative pulmonary edema. Chest 1999; 115: 1371-1377,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,晶体液导致组织水肿,液体治疗方法,开放性输液依据静态平衡理论目标导向性输液 依据血流动力学指标（中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量）限制性输液 （术中每小时输液量4-6ml/kg）,围术期开放输液和限制输液的斗争,支持开放输液者指出充沛的容量负荷种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间主张限制输液者则列举常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的可能,液体从血管内进入细胞间隙 (达平衡)液体滞留, 体重增加, 外周水肿组织灌注减少高昂的治疗费用限制应用容量替代治疗的安全性和有效性还不能肯定,白蛋白的缺点,来源不受限制可即刻使用适于各种血型不存在感染的危险 便于储存，有较长贮存期费用合理,人工胶体的优点,维持在血管内输入最少量即可有效扩大血管内容量 并维持数小时超负荷的风险降低很快恢复病人血流动力学参数显著提高氧供和氧耗有效提高组织氧代谢能力,术后补充人工胶体(Voluven),中分子羟乙基淀粉(130/0.4) 与白蛋白对腹部术后并发症的影响(IV期、多中心、随机、开放、平行、对照 临床研究),北 京 协 和 医 院 南京军区南京总医院中山大学附属第一医院首都医科大学宣武医院复旦大学附属华山医院复旦大学附属中山医院,START（501试验）,历时16个月，由6个中心完成654例分析。是全球首个评价羟乙基淀粉与白蛋白对腹部手术预后影响的多中心、随机、开放、平行、对照研究。结果显示万汶无论是在减轻术后并发症发生率，还是在安全性均与白蛋白治疗结果相同，且在扩容效力及药物经济学上，优于白蛋白。START（501试验）在外科液体治疗领域具有重大意义，对术后合理选择液体治疗、节约血制品有一定的参考意义。,现实及努力方向,现实 量大、晶体液和血液过多,传统习惯价格敏感因素,努力方向 选择适当的液体配方、限制性输液原则,少量容量丢失 中等量容量丢失 严重容量丢失,胶体晶体,胶体血晶体,血胶体 高涨盐晶体,对血管活性药物的惧怕,合理化的液体治疗,理智的围手术期液体治疗可以改善病死率之外 的转归指标限制晶体用量，采用胶体治疗液体管理的平衡措施输胶体维持血流动力学的稳定性和补充失血量晶体液仅用于维持第三间隙液体补充不十分必要 Joshi，Anesth.Analg，2005,围手术期液体治疗监测常规（讨论稿）南京军区南京总医院全军普外研究所,术前晚不禁饮水 手术前2小时进葡萄糖液测体重 术前、手术日晨与术后1、2、3 8:00A.M体质分析 术前术后1、2、3、准确记录输入、排出量尿量 0.5ml.kg-1.h-1红血球压积25%血常规血色素9g 查原因利尿、输红血球血压80mmHg 无血容量不足征 用血管活性药物体重增加 1kg 用利尿剂,液体治疗是Fast-track surgery中不可勿视的部分！液体治疗是一双刃剑 宜善待之！,关于出院问题,追求快速康复，而不是早期出院详细交待出院后注意事项预计完全恢复所需的时间可能出现的问题及应对措施鼓励进食和活动缩短住院时间应建立在高水平的医疗护理质量基础上 而不是把大量的医疗护理工作带到院外进行，让病人 一身轻松地出院才是加速康复治疗技术最终目的,FT给我们带来了什么？,住院时间缩短器官功能康复加速机体组成保持良好体力状态好并发症减少免疫功能好胰岛素抵抗减轻,Results from Selected Fast Track Surgical Programs,FT给我们的启示(1),手术后应激并非完全不可避免痛疼导管操作药物.围手术期禁食并非必需术后卧床并非不可避免,FT给我们的启示(2),围手术期处理常规 需重新梳理术前：禁食肠道准备术前用药：镇静药 抗菌素术中：保温限制液体止痛切口引流,术后：进食活动止痛导管出院标准随访,FT给我们的启示(3),多种优化方法组合(multimodal) 才能产生良好效果止痛营养护理非某一种方法的结果,FT给我们的启示(4),多部门协作是成功关键之一外科麻醉营养护理理疗社会家庭,FT给我们的启示(5),FT主要目标不是Fast，不是早期出院也非省钱。主要目标是early recovery：减少创伤应激，减少并发症加速康复器官功能早期出院是水到渠成,An optimal fast track surgery regimen should aim at early recovery of organ function, not just early discharge.,FT给我们的启示(6),FT的作用机理？减少了创伤应激Macfie除此之外加速器官功能的康复肠功能康复是FT中心围手术期口服进食 减少肠麻痹 控制恶心呕吐间接：止痛（EPA 少阿片类） 早期活动 去鼻胃管 抗生素重要的免疫器官,优化围手术期处理,减少创伤应激促进胃肠功能恢复,减少并发症加速了康复,住院日缩短,加速康复外科的理解,方法,机理,目的,结果之一,FT理念可以在多处应用,目前：择期 uncomplicated （不复杂）急诊外科内科复杂及危重病人：肠瘘 胰腺炎等所有的病人无痛无并发症加速康复,结直肠fast-track surgery 简明操作方案,病人告知教育：住院行手术前术前肠道准备：不常规进行，除非术中可能需行结肠镜检查。术前麻醉用药：不推荐常规使用。术前禁饮食：麻醉前2h允许进清流质饮食 术前需饮含碳水化合物饮品。5. 标准麻醉方案：中胸部硬膜外止痛（局部麻醉低剂量阿片类 止痛剂）。根据当地习惯，使用短效静脉或吸入麻醉剂。,腹腔引流管：不推荐常规使用。尿道及膀胱导管：术后24-48h需拔除。液体治疗：避免大量静脉补液。硬膜外麻醉出现低血压时 使用升压药。术后早期（2-3d）停止静脉补液。预防术后肠麻痺及促进胃肠蠕动：术后2d持续胸椎硬膜外止痛（低剂量硬膜外阿片类止痛剂）、使用扑热息痛作为常规口服止痛剂。硬膜外止痛停止后使用NSAIDs类止痛药。其他阿片类止痛药仅在 止痛无效时使用。15. 营养：术后营养从手术日即开始，除普通饮食外还需包括口服营养辅助品。营养不良病人需在家中继续口服营养辅助品。,结直肠fast-track surgery 简明操作方案,优化围手术期处理,减少创伤应激促进胃肠功能恢复,减少并发症加速了康复,住院日缩短,加速康复外科的理解,方法,机理,目的,结果之一,FT理念可以在多处应用,目前：择期 uncomplicated （不复杂）急诊外科内科复杂及危重病人：肠瘘 胰腺炎等所有的病人无痛无并发症加速康复,结直肠fast-track surgery 简明操作方案,病