肺癌癌痛的规范化治疗

肺癌癌痛的规范化治疗,美国癌症协会将每年12月定为肺癌关注月,主要内容,肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌癌症止痛工作现状及存在问题如何进行癌痛规范化处理阿片类药物副作用处理规范化疼痛处理的目标,一、肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌,2008年区域医院OXYPMS进展汇报,2008年区域医院OXYPMS进展汇报,2008年区域医院OXYPMS进展汇报,二.癌症止痛工作现状及存在问题,调研时间199219971998例数15431555病人来源 三省市肿瘤医院（3）和 31省市肿瘤医院和综合医院 综合医院（6）住院病人疼痛例数 789(51.1%) 958(61.6%)不同病期疼痛发生的比例早期30.0%中期50.6%晚期66.4%疼痛的程度轻度57.7%53.8%中度30.7%27.3%重度11.6%5.3%剧烈0.7%疼痛原因 主要由癌症引起 78.6%85.1% 和癌症有关6.0%10.7% 由治疗引起8.2%22.9% 和癌症无关的疼痛 7.2%2.9% 有两种以上的原因 6.7% 精神原因13.9%,我国癌痛两次调研的结果,上海市癌痛调研结果,三阶梯治疗原则遵照情况口服给药者：65.5 肌注：18.8按时给药者：50.5 按需给药：49.5按阶梯给药：强阿片类用药占50.9用药个体化：剂量不足者71.2,本次肺癌止痛工作存在问题,1、病人怕成瘾，未按时用药2、医生用药剂量不足或用法不恰当3、药品管理控制严4、副反应：恶心呕吐，便秘等5、费用担心,三、如何进行癌痛规范化处理？,遵循三阶梯止痛原则合理选择止痛药物，详细观察止痛效果和不良反应,1、三阶梯镇痛方案,非阿片类镇痛药或弱阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,轻度疼痛,疼痛控制不佳时,难治性疼痛,椎管内使用阿片类 可乐定 局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静,阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效） NSAIDs辅助性药物,扑热息痛阿司匹林辅助性药物,改良后的癌痛阶梯治疗方案,疼痛治疗的现代观念,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药26,静脉和皮下用药520,口服、经皮和直肠用药7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,2.WHO三阶梯止痛治疗原则,2.1口服给药长期服药、口服方便，增加患者自主性。注射给药需别人帮助，且注射给药后血药浓度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。可予直肠给药有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生命的最后几天。,2.WHO三阶梯止痛治疗原则,2.2按时给药：目的：提供平稳的镇痛药物浓度避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受做法：按时有规律给药不能等到疼痛出现后再使用下一剂量下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予,WHO三阶梯止痛治疗原则,2.3按阶梯给药指根据疼痛程度、按阶梯方式使用更强的止痛剂（见止痛阶梯图）首先使用非阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤其对骨痛者特殊情况可加用辅助药物,WHO三阶梯止痛治疗原则,2.4个体化给药阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定, 控释吗啡滴定方案：第1天，控释吗啡10-30mg q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的30%-50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。,初始剂量滴定,举例: 药名 日量 按时用药 解救用药第一日 即释吗啡片 10mg q4h 5mg6次第二日 即释吗啡片 90mg 15mg q4h 10mg3次第三日 即释吗啡片 120mg 20mg q4h第四日 缓释吗啡片 120mg 60mg q12h,详细观察 在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况及不良反应，以获得最佳疗效及最小不良反应,3.如何进行疼痛评估？,治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量化。必须正式评估患者的疼痛。治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达到了预期效果。,疼痛评估,数字疼痛程度分级法（NRS）。根据主诉疼痛程度分级法（VRS）。,疼痛评估,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 影响 无法 剧痛痛 睡眠 睡眠 13 46 710 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,疼痛评估,正确的疼痛评估。选择理想药物并正确使用，可使 90以上癌痛患者消除疼痛。,四、阿片类药物副作用处理,便秘预防措施： 增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂 （番泻叶 Senokot 片，2片，每日早晨服用或番泻叶4.59克，泡茶饮）。,阿片类药物副作用处理,便秘如果发生进展性便秘： 估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量的泻剂： 番泻叶片4片，2/日。或舒立通颗粒剂12 茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应 嚼粹12次/日。 增加服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/日。 乳果糖30-60mL，1/日。 山梨醇30mL/次。 考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。,阿片类药物副作用处理,便秘如果持续性便秘 重新估计便秘的原因和程度 检查是否由阻塞发生 短暂灌肠或盐水或自来水灌肠 考虑应用动力调节药物（西沙必利10mg，4/日，口服；或灭吐灵，10-20mg，口服，4/日。）,阿片类药物副作用处理,恶心或呕吐： -呕吐剧烈者可改直肠给药或经皮透入贴剂 -部分病人用药几天机体适应后，呕吐可自行停止 -止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等,嗜睡、精神错乱：服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。 -减少药物的剂量 -换用其它阿片类药物 -应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。,阿片类药物副作用处理,呼吸抑制-长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼 吸抑制极少发生呼吸抑制。-偶尔疼痛迅速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物 镇静作用时，可产生呼吸抑制。-CNS抑制剂可拉强呼吸抑制，应予重视如：苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。-抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml）-纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功 能，却不拮抗镇痛作用。,阿片类药物副作用处理尿潴留-阿片类药物对输尿管平滑肌呈现兴奋作用， 可致尿潴留。-部分病人继续用药，身体适应后症状可消 失。-停药或换用其它阿片类药物。,对哌替啶用于癌痛应有的认识：哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h口服效价低反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。,持续有效地消除疼痛； 控制躯体症状； 给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。,五、规范化疼