腹腔感染的治疗

腹腔感染的治疗,长沙市第一医院 重症医学科,1,提纲,腹腔感染的定义腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染的抗菌治疗总结,2,腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis,Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother.2007Dec; 8(17): 2933-45.,腹腔感染的定义,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染的定义,急性弥漫性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿,腹腔感染的定义,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位,复杂腹腔感染(cIAI),单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔（24h未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹部手术后腹腔内感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染,复杂腹腔感染(cIAI),复苏及器官功能支持处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,复苏与器官支持的目的促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术,复苏与器官功能支持,复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗,复苏与器官功能支持,尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术,IAI感染源控制原则,腹腔感染抗菌药物应用目的,清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI,临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前,腹腔感染抗菌药物应用时机,抗生素的选择与应用策略,抗生素,宿主,细菌,临床转归,微生物学(原发疾病及状态)细菌 耐药性,药代动力学ADME给药方案,药效学 抗菌谱 PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(Postantibiotic Effects )联合,临床疗效 细菌清除患者依从性耐受性 费用/效益不良反应,宿主 免疫力 植入物肝肾功能 初始治疗 手术,0,Concentration,Time (hours),时间依赖性TMIC给药间隔,AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度,浓度依赖性,100%=%TMIC,以MIC为指导腹腔感染的精准治疗,抗生素的选择与应用策略,根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）,根据PK/PD的优化抗菌治疗,目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗,抗生素的选择与应用策略,经验性用药与目标性治疗依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,抗生素的选择与应用策略,胆道正常无菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠球菌,近端小肠大肠埃希菌克雷伯菌属乳杆菌属链球菌类白喉菌肠球菌,远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌,结肠拟杆菌属梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌及许多其他菌,胃链球菌乳杆菌属,常见腹腔感染类型的微生物学,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,常见腹腔感染类型的微生物学,腹腔感染病原学特征,不同穿孔部位不同类型腹膜炎社区获得/院内获得总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC； 非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主,Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588,数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703,腹腔感染病原学特征,腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）,阴盛阳衰,腹腔感染病原学特征,革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ）,年份,%,三个肠杆菌科 三个非发酵菌三肠 三非,腹腔感染病原学特征,革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016,三阳,腹腔感染病原学特征,腹腔耐药菌感染,Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.,多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！,在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高， G-菌以产ESBL菌株为主,*在G-菌中的检出率# 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率,6723/42415,2011年的世界卫生日主题抵御耐药性,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/7. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌,腹腔耐药菌感染,中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获IAI,中华医学杂志. 2015, 95(22): 1739-45,两肠 + 两阳 + 两非,腹腔感染耐药菌,肠杆菌产ESBLs检出率CHINET 2005-2016（数据模拟80-85%补偿）,%,年代,腹腔耐药菌感染,ESBL+: IAI 2002-2010 SMART,Int J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.,腹腔耐药菌感染,碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET 2005-2016,大肠埃希菌 CRE.c,肺炎克雷伯菌 CRKp,%,年代,CR = 碳青酶烯耐药CRKp =碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌,腹腔耐药菌感染,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016,%,年代,CRPA =碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌,腹腔耐药菌感染,碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016,%,年代,CRAB =碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌,腹腔耐药菌感染,2010年 IDSA cIAI 指南推荐药物,腹腔感染抗感染药物选择,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,腹腔感染抗感染药物选择,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染药物选择,XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染药物选择,替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G菌、G+菌及厌氧菌,腹腔感染抗感染药物选择,：通常敏感； ：敏感/耐药不确定； O：通常耐药； /：尚无资料； S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用,Jay P. Sanford. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2012.,低血清水平Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL稳态血药 24-hr AUC: 6.4 0.76t = 42 小时 = q12hVss = 639 L, 明显的组织摄取静脉用药物80% 通过胆道排泄.,稳态血药浓度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,给药后时间 (hr),血药浓度log值 (g/mL),替加环素药代动力学特性,Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,替加环素的PK/PD 特性,Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.,AUC随剂量增加而呈线性增加 (12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时),替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD,多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 12071212.,替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,对肠杆菌属的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,腹腔感染抗菌药物疗程,腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解